家長托育媒合轉介紀錄表.docVIP

新竹市東區居家托育服務中心 家長托育媒合轉介紀錄表 　　　　　　　　　　　　 填表日期： 家長編號： 家長姓名： 關 係 □父 □母 □其他： 婚姻狀況 □已婚 □未婚 □其他： 電 話： 住宅： 公司： 職　業 手機： e-mail： 系統e-mail：e5753677@ 住 址： 幼兒姓名 幼兒年齡： □生日： □預產期： 性 別 □男 □女 特別需求(病史) □早產 □過敏體質 □特殊疾病：氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣 □身心障礙 □特殊托育需求： 托育時間： 　　　　　　　　　　預定開始送托時間 年　 月 預計送托期程：□1年以下 □1-2年 □2-3年 □3年以上 □全日托　□日托　□半日托　□夜托　□臨托　□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿ 送托方式： □走路 □自用車 □機車 □其他： 送托地點 □保母住宅 　□家長住宅 托育費用 保母條件： □保母年齡層： □希望收托時段： □房屋類型： □已收托人數： □已收托幼兒年齡： □寵物： □其他： ※您是否願意將姓名及聯絡電話提供給保母作為聯繫使用: □願意 □不願意 ※送托範圍： (請載明：道路名稱或是標的物…) ※以下資料由承辦單位工作人員填寫 日期 保母姓名 編號 地址 電話 媒合結果 □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： □成功 □不成功 原因： 媒合過程 日期/時間 追蹤紀錄 承辦人員 追蹤媒合結果 □成功　　　　　　　　　　　　　□不成功 說明：＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　 □家人、親屬托育 　　 　　 □家長請育嬰假 　　　　　　　　　　　　　　　　　 □送托嬰中心、幼兒園 　　　　　　　　　　　　　　　　　 □送托中心內保母：___________ 　　　　　　　　　　　　　　　　　 □送托它區居家托育服務中心 　　　　 □由其他管道找尋 　　　　　　　　　　　　　　　　　 □其他：＿＿＿＿＿＿＿ 結案日期 於 年 月 日 結案 承辦人員 督導員