家庭健康档案-中央财经大学.docVIP

填表说明及注意事项： 1.蓝色标注项目不填 2.所有 “□”选项的，选择时涂成 “□”（红色）即可 3.过敏史--过敏主要指青霉素、磺胺药、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。 4.个人病史--填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明疾病的确诊年份。 肿瘤：请注明肿瘤部位，如结肠癌、肺癌。 5.家族史--指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。 6.健康问题目录——所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。问题目录以表格的形式记录，将确认的问题按发生的年代顺序逐一编号记录。以使医生对病人的情况一目了然。 7、家庭基本信息 户主—北京市户口：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主；家庭人口数，以户口本为准； 外地暂住：与派出所登记一致。 家庭其他成员信息—与户主关系，以年龄依次填写。 家庭主要健康问题目录—主要健康问题目录指家庭成员发生的重大健康问题目录，发生的年代顺序逐一编号记录。 8.请如实填写信息，填写完毕后请把文档重新命名为：填写人的姓名+单位，以附件的形式发送至邮箱：xyy8100@ 截止时间：2011年9月26日 9.咨询电话 校医院 2011年9月18日 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 一、个人基本信息 *1．姓名 *2．性别 男□ 女□ *3．出生日期 年 月 日（按公历） 4．身份证号： 5．国籍 □中国 □其他 6．籍贯 7．民族 □汉族 □蒙族 □回族 □藏族 □其他 8．婚姻状况 □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □不详 9．文化程度 □小学 □初中 □高中/中专 □大专以上学历 □研究生及以上学历 □文盲/没上过小学 10．户籍类型 □北京（转11.1） □外地 （转11.2） 11.1户别 □农业 □非农业 11.2暂住证 □ A类 □ B类 来京日期 年 月 日 *12．现住址（通讯地址） 区（县） 街道(乡镇) _ 邮政编码： 所属派出所 _所属居 住宅电话 手机 Email 13.职业 □不详 □科学研究人员 □工、农技术人员 □卫生技术人员 □法律工作人员 □教学人员 □文化工作人员 □学生 □家务 □待业 □农业劳动者 □其他 14.工作单位 单位电话 *15．医疗费用类型 □社会医疗保险 医保号 □公费 □新农合 □商业医疗保险 □自费 □其他 16．定点医疗单位 □ □ □ □　　　　　 17．特殊类型人群 □低保 □特困 □残疾 □医保签约 □持慈善卡 □离退休局级干部 □非典治愈病人 □其他（请注明） 二、个人健康相关信息 18.体检： 血型 □A □B □O □AB *身高　　m　*体重　　 kg　腰围 cm 臀围 cm BMI 腰：臀 19．药