专科护理应急预案：烧伤后出血的应急预案.docVIP

烧伤后出血的防范预案与处理流程 烧伤后出血高危人群 电烧伤患者 截肢术后患者 Ⅲ。以上深度烧伤创面溶痂患者 大面积切、削痂手术患者 其他：皮肤撕脱伤、脱套伤、挤压伤等血管内膜受损患者 烧伤后出血常见原因 原发性出血：手术后数小时内发生的手术区域出血。 继发性出血：术后1-2周内发生的出血。 因原发性损伤、电烧伤等造成血管内膜损害，结扎或缝扎的血管坏死脱落，血管破裂； 手术区域坏死组织未能彻底清除； 局部感染，使创面内坏死的血管壁破裂出血。 凝血机制紊乱出血：可直接导致手术后创面弥漫性的出血。 大面积烧伤、休克、肝功能损害、输入大量库存血等，造成各种凝血因子、凝血酶原和纤维蛋白原的缺乏，血小板减少或失活； 大面积深度烧伤创面的血管内广泛血栓形成，消耗大量血小板、凝血因子及纤维蛋白原。 烧伤后出血的防范措施 烧伤专科手术前准备 术前检查血小板和血凝系统指标。 遵医嘱充分备血，。 对于电烧伤的患者床边备止血带。 术后观察 四肢手术：则需抬高患肢，不在术肢测量血压或扎止血带。 躯干手术：密切观察术区出血情况。。 创面出血：常见敷料被血液浸透。 加强患者及家属宣教 避免严密遮盖患处，使患处经常处于可观察的视野范围之内，防延误病情观察。 对于可能继发动脉血管破裂出血者，应每天补给水果和含纤维多的蔬菜食物，防止大便干燥，避免用力排便，引起动脉压增高，促使坏死血管壁破裂，发生出血。也可每晚口服液体石蜡20ml，以利排便。 搬动患者、翻身拍背时，操作轻柔，避免暴力引起局部血管破裂出血。 密切观察出血临床表现：若敷料包扎较厚或移植的自体皮皮下出血形成血肿，待外层敷料被血液浸透，出血量往往已经较大，及时报告。 发生出血的应急预案 护士立即到床边用无菌敷料局部加压包扎、填塞、沙袋压迫止血。通知医生迅速查看出血部位、出血量、全身状况等。 四肢出血时，如为动脉出血，可使用粗止血带捆扎近心端，每1小时放松１－２分钟。 暂时性止血措施未能奏效时，应打开创面包扎，清除血块，采用电凝，血管结扎等方法彻底止血，行术前准备。 根据临床表现和血红蛋白水平，遵医嘱补充血制品。 积极查找出血原因，根据不同原因进行相应处理。 加强巡视，严密观察病情变化及采取措施后的效果，直到病情稳定。准确、及时记录事情发生经过、处理，认真交班。 发生出血的处理流程图 患者发生出血后 护士立即赶到现场 通知医生，安慰患者，判断伤情 四肢动脉破裂，用止血带捆扎近心端；；躯干出血或四肢静脉用无菌纱布、沙袋加压止血 遵医嘱给予其他对症处理 加强巡视，观察病情变化，并记录 安慰患者，解除紧张恐惧心理 加强交班，重点观察 接到通知 ↓ 安排床位 ↓ 准备急救药品 ↓ 静脉通道，采血 心电监护，吸氧、观察病情 剔除毛发局部清洁 ↓ ↓ ↓ 输液管理 配合气管切开或创面处理 留置导尿 ↓ 呼吸道管理 ↓ ↓ 处理医嘱 记录每小时尿量 ↓ ↓ ↓ 核对医嘱 心理护理 观察记录 病情 翻身床翻身发生侧滑的防范预案与处理流程 侧滑的高危