三级医院评审护理检查要点.docVIP

四、护理管理与质量持续改进 （一）护理管理组织 编号 评审内容 检查要点 检查方法 218 护理管理组织体系健全。 (1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。 查看相关资料，询问分管院长 要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。 评分标准：0分：无规划、计划，分管院长不了解；1分：有规划、计划，分管院长不了解；2分：有规划、计划，分管院长部分了解；3分：有规划、计划，分管院长了解 (2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理,职责明确。 查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名 要点：查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各1名，了解职责是否明确。 评分标准：0分：未实行三级管理；1分：三级管理，2人职责不明确；2分：三级管理，两人职责明确；3分：三级管理体系明确，三人对职责明确。 (3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。 查看相关资料，随机询问相关人员 要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各1名； 评分标准：0分：无分管院长参加会议记录；1分：有记录，两人回答不一致；2分：有记录，两人回答一致；3分：有记录，三人回答一致。 (4) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。 查看相关资料，随机询问护士长和护士 要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各1名 评分标准：0分：未实施或全部不知；1分：两人以上知道；2分：两人以上知道，并实施； 3分：三人及以上知道，并落实。 (5) 护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。 查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达30%以上 要点：抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录（学分证） 评分标准：0分：无外出学习记录；1分：培训率小于10%；2分：培训率小于20%；3分：培训率30%以上。 219 护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。 (1) 各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。 查看相关资料，随机询问各级各类护理人员 要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。 评分标准：0分：无制度、职责、规程等资料；1分：资料齐全，仅一人知晓；2分：资料齐全，两人知晓；3分：制度齐全、规范，三人均知晓。 (2) 适时修订护理制度并有修订时间标识。 查看相关资料，随机询问相关人员 要点：检查护理部制度是否有时间标识，询问护理部人员 评分标准：0分：制度无时间标识；1分：有时间标识，但制度陈旧；2分：部分制度有时间标识；3分：所有制度均有时间标识，制度能根据情况及时修订 (3) 定期开展护理管理制度的培训，有记录。 查看相关资料，随机询问相关人员 要点：查看护理部和科室培训记录，随机询问3名护士 评分标准：0分：无任何培训记录，或有培训但护士均不知晓；1分：护理部和科室有培训记录；1名护士知晓；2分：护理部和科室有培训记录，2名护士知晓；3分：护理部和科室培训记录齐全，3名护士均知晓。 ★(4) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。 查看相关资料，随机询问相关人员 要点：查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录，是否有改进措施和效果评价；随机询问3名护士对制度的知晓情况 评分标准：0分：无检查记录，或护士均不知晓；1分：有检查记录，2名以上护士知晓；2分：有检查记录和改进措施，2名护士知晓；3分：有检查记录和改进措施，3名护士均知晓。 ★(5) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见 查看相关资料，随机询问相关人员 要点：查看护理部会议记录，询问3名护士长 评分标准：0分：无制度，或有制度，但无会议记录，护士长不知晓；1分：有制度，有会议记录，但无解决问题记录，1名护士长知晓；2分：有制度，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，2名护士长知晓；3分：制度健全，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，3名护士长均知晓 220 实行护理目标管理责任制。 (1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。 查看相关资料，随机询问相关人员 要点：查看护理部是否有目标管理计划或方案，并有实施记录，是否对考核结果进行改进的记录，随机询问护理部人员1名 评分标准：0分：无方案，或有方案，但无实施记录；1分：有计划或方案，有实施记录，但无考核评价记录；2分：有计划或方案，有实施、考核和