中医网上问诊单.doc

农轩草中医网上问诊单 ?? 姓名：?? 性别：????年龄：???? 婚否：???? 体形： （肥瘦） 主要症状： 其他不适： 生病时间： 面唇颜色： 身体冷热： 出汗情况： 食欲情况： 饮水情况： 大便情况： 小便情况： 精神睡眠： 情绪心情： 舌像、色： 脉有力无力、快慢： 经带情况： 局部病变： 简要病史： 附：在填写问诊单的同时，最好能传上舌像图一张（早晨舌片或空腹舌片最佳），这对诊断会有一定帮助。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ???????????????????????????????? 中医问诊单 [填写提示] ?? 姓名：?? 性别：????年龄：???? 婚否：???? 体形： （肥瘦） 主要症状：（哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述） 其他不适：（比如有没口苦，胸闷，胃胀腹痛，头晕耳鸣，腰酸背疼，腿抽筋等，酌情描述） 生病时间：（什么时候开始，患病多久） 面唇颜色：（面色正常，红，黄，白，黑，青？唇色正常、深红、紫红、青紫、淡白等） 身体冷热：（怕冷，怕热，发冷，发热，怕风，往来寒热，） 出汗情况：（无汗，多汗，少汗，战汗，自汗，盗汗等） 食欲情况：（好，一般，差） 饮水情况：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮？饮水量多不多？）?? 大便情况：（基本正常？便秘/几日一次？溏泻/一日几次？不成型？干湿不定？颜色？） 小便情况：（尿色如茶，红，黄，清，白？尿量多还少？次数多不多？）?? 精神睡眠：（很好，一般，四肢无力，精神疲倦...难入睡，多梦，易醒...等等） 情绪心情：（容易激动？易怒、惊、悲伤…心情郁闷、烦躁、思想负担重？压力…） 舌脉简况：（此行患者不一定懂，只需简浅描述，可以数数脉一分钟跳几下，看看舌是红 ????????????????是淡，舌苔是黄是白，厚不厚...） 经带情况：（女性需填此，月经周期、时间、颜色，浓稀，量多少，有无块？ 白带色、 ????????????????质、量又如何，有没异味等） 局部病变：（皮肤病、疮疡、外伤者需填此，包括局部颜色、肤温、有无肿胀、质地等） 简要病史：（简要说说发病经过，既往病史，经过什么治疗？最近吃过什么药？）?? 附：在填写问诊单的同时，最好能传上舌像图一张（早晨舌片或空腹舌片最佳），这对诊断会有一定帮助。