肾绞痛诊断与处理.pptx

肾绞痛诊断和处理 泌尿外科 李英楠 肾绞痛 肾绞痛是泌尿外科最常见的急症。 肾绞痛不是独立的疾病，只是个“症状”。 肾绞痛是由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、 扩张引起的疼痛。 肾绞痛 特点： 突然发作 阵发性 刀绞样疼痛 剧烈难忍 恶心、呕吐 放射痛 膀胱刺激征 肾绞痛 原因： 1.上尿路结石（最常见） 2.输尿管狭窄 3.肾下垂 4.肾及输尿管肿瘤 5.肾结核 肾绞痛 机制： 1.结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛； 2.输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。 肾绞痛 三个临床阶段： 1.急性期 典型的发作多发生于早间和晚上，能使患者从睡眠中痛醒。当发生在白天时，疼痛发作具有一定的缓慢性和隐匿性，常为持续性，平稳且逐渐加重。有些患者疼痛在发病后30分钟或更长时间内达到高峰。 肾绞痛 三个临床阶段： 2.持续期 典型的病例一般在发病后1～2个小时达到高峰。一旦疼痛达到高峰，疼痛就趋向持续状态，直至治疗或自行缓解，最痛的这个时期称为肾绞痛的持续期，该时期持续l～4小时，但也有些病例长达12小时。 肾绞痛 三个临床阶段： 3.缓解期 在最终阶段，疼痛迅速减轻，患者感觉疼痛缓解。 诊断 病史* 体征：输尿管行程压痛、肾区叩痛。 诊断 辅助检查： 尿常规：肉眼或镜下血尿。 超声检查：简便、安全、经济。可发现2mm以上结石。可作为泌尿系结石的常规检查，尤其是在肾绞痛时作为首选检查。但由于受肠道内容物的影响，对输尿管中下段结石的敏感性较低。 诊断 辅助检查： 尿路平片（KUB）：可以发现90%左右X线阳性结石，可作为结石检查的常规方法。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能透过X线，X线阴性。 CT扫描：分辨率较KUB高，可发现1mm的结石，三维重建可清楚显示包括阴性结石在内的结石形态和大小，对肾绞痛患者可作为首选。 诊断 辅助检查： 静脉尿路造影（IVU）：了解尿路解剖，发现阴性结石，了解分侧肾功能。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良。 CT增强+三维重建（CTU） 逆行或经皮肾穿刺造影 磁共振水成像（MRU）：对结石效果极差。 ★处理 肾绞痛是泌尿外科的常见的急症，需紧急处理，处理原则为解痉、止痛。应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。 胃肠炎 急性阑尾炎 胆囊炎 胰腺炎 输卵管炎 ★处理 解痉 1)M型胆碱受体阻断剂：松弛内脏平滑肌。如硫酸阿托品、654-2（山莨菪碱） 通常剂量：阿托品 0.5mg im 654-2 20mg im ★处理 解痉 2)黄体酮：作用于β受体抑制平滑肌收缩，作用强于阿托品，对止痛和排石有一定疗效。 通常剂量：20mg-40mg im ★处理 解痉 3)钙通道阻滞剂：通过钙离子进入细胞内使平滑肌收缩力减弱，解除肾脏输尿管痉挛，降低交感神经兴奋性，减弱前列腺素合成。 硝苯地平：10mg 口服或舌下含化。 ★处理 解痉 4)α受体阻滞剂：缓解输尿管平滑肌痉挛。输尿管下端结石排石效果较好。 坦索罗辛/坦洛新 0.2-0.4mg qd ★处理 解痉 5)硫酸镁：从多方面松弛输尿管平滑肌，抑制平滑肌痉挛，并具有中枢镇静、镇痛作用。 注意：心率、呼吸、血压，膝反 射，以防止呼吸抑制。 ★处理 解痉 6)间苯三酚：间苯三酚直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，不会产生一系列抗胆碱样副作用。没有致畸、致突变（致癌）性。 ★处理 止痛 1）非阿片类： 双氯芬酸钠 曲马多 ★处理 止痛 双氯芬酸钠：抑制前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇 痛作用。还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率。 ★处理 止痛 曲马多：非阿片类中枢性镇痛药，镇痛效果与哌替啶一致，起效快，作用时间长，且长期应用依赖性小。 ★处理 止痛 2）阿片类： 哌替啶、吗啡 特点：镇痛作用强、起效快、效果确切，阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，应与解痉药联用。 ★处理 解痉、止痛是肾绞痛的处理原则，解除平滑肌痉挛为基础，镇痛为辅，为尽快达到满意的止痛效果多联合用药。 肾绞痛不能仅仅满足于缓解症状，而是明确诊断，并向患者说明病情提出下一步诊疗方案。