绝经妇女激素替代疗法的利弊及临床决策.doc

绝经妇女激素替代疗法的利弊与临床决策 期刊门户-中国期刊网2010-7-12来源:《中外健康文摘》2010年第6期供稿文/王秀君 [导读]调整绝经过渡期已紊乱的月经周期 一般选用孕激素制剂，疗程较短。 期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 王秀君 (呼兰区第二人民医院 黑龙江哈尔滨 150500)【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)06-0149-02 绝经妇女激素替代治疗（HRT）是近50年来预防医学的重要进展。尽管目前主要是对长期应用HRT，仍存在争议，但随着国际上许多大规模前瞻性队列研究结果的揭晓，人们对其利弊的认识日益深化。研究者不仅从宏观的角度，对HRT 的利弊进行了分析，提出应提倡的态度；而且，对临床上科学选用HRT 的途径进行了探索。在我国，绝经期保健与HRT的知识正在逐渐普及，但科学应用HRT者仅为少数，常常有因畏惧副作用而拒用，或应用不当用不当而终止的情况。 一 HRT的益处 1.调整绝经过渡期已紊乱的月经周期 一般选用孕激素制剂，疗程较短。 2.缓解或根除绝经前后出现的症状 血管运动功能不稳定症状，泌尿生殖道萎缩症状等。雌激素有特效，孕激素也能缓解潮热症状；而雄激素有助于提高性欲、增强体力。用药疗程一般数月至1～2年。HRT对神经精神症状，则仅可能有效。 3.减少绝经后骨量过度丢失，延迟或防止骨质疏松症及与其相关骨折的发生：为此，HRT需使用5年以上，持续应用10年将起到最大保护作用。孕激素起协同保持骨量的作用，雄激素则可增加骨量。70岁后骨折率减低，还与HRT保护神经系统功能、减少摔倒有关。 4.降低冠心病发生的危险度 也需长期应用。大量流行病学研究显示，长期应用HRT者冠心病发病相对危险度（RR）为0.50～0.65，因冠心病死亡的RR为0.4～0.5。停止HRT后近期，仍有作用。孕激素是否减弱雌激素的益处，决定于孕激素的种类及应用途径。一项对59337名女护士随诊16年的研究结果显示，用雌孕激素替代治疗者的冠心病RR为0.39，提示孕激无不利影响。 5.可能延迟或防止老年性痴呆的发生 国外两项大样本随诊15年以上的前瞻性队列研究显示，用雌激素者RR各为0.4及0.46.雌激素对某些轻、中度患者有改善记忆、定向、计算能力的效果。醋酸甲孕酮则有不良作用。雌激素对情感障碍的疗效尚不肯定。 6.其他 HRT是否减少中风发生的危险及结肠癌发病的危险，尚不肯定。 二 HRT的副作用 目前的研究显示，HRT对绝经妇女的血压、血糖及胰岛素无不良影响，也无致栓塞作用。但对有高血压、糖尿病、栓塞病史者，应用HRT尚需谨慎监测。雌激素治疗能改善血脂，孕激素中孕酮衍生物不对抗雌激素的上述益处，雄激素则可能对血脂有不利的影响。 长期应用ＨＲＴ是否致癌，这是人们最为关注的。目前认为，ＨＲＴ不增加生殖道鳞癌、非生殖道恶性肿瘤（除脑膜瘤）发生的危险，可能不增加卵巢癌、宫颈与阴道腺癌的发生。1995年有学者综述了30篇有对照的研究资料，单用雌激素者患子宫内膜癌的ＲＲ为2.3,疗程长于10年者ＲＲ为9.5，停用5年者RR为2.3；而加孕激素后ＲＲ为0.4,但1997年进行的一项病例对照研究显示，雌孕激素序贯ＨＲＴ时，若疗程长于5年，即使每周期用醋酸甲孕酮为10～21天，子宫内膜癌的ＲＲ也为2.5。认为长疗程雌孕激素序贯HRT，仍需警惕子宫内膜癌的发生。研究提示，单用联结雌激素内膜单纯、复合与非典型增生发生率各为27.7%、22.7%与11.8%（安慰剂组各为0.8%、0.8%与0.0%）,联结雌激素与醋酸甲孕酮或微粒化孕酮序贯或连续合用时，则各类增生发生率不增加。HRT与乳腺癌的关系尚未阐明。多数流行病学研究显示，长期应用ＨＲＴ可使乳腺癌发病危险略有增加。90年代初的研究显示，疗程≥8年者RR为1.25，≥15者RR为1.3,此后，一项较小样本的病例-对照研究结论是，HRT 与乳腺癌无关。1995年对121700名护士进行16年共725550人的次随诊发现，单用雌激素者患乳腺癌的RR为1.32；雌孕激素合用者RR为1.41；疗程5年者RR为1.46，60～64岁者RR为1.7,显示，孕激素不减少乳腺癌发生的危险，尤对老年妇女需小心权衡。 三 HRT 利弊的总体权衡 上述结果多数来自观察性研究，而非实验性研究。与未用者相比，用ＨＲＴ者往往文化层次较高，经济条件较好，自我保健意识较强，所得到的医疗监护较多，因此对HRT持反对立场者怀疑上述益处究竟是由