肝脏手术中肝血流阻断及肝脏缺血-再灌注损伤.pdf

主垦塞旦窆E型盘查!塑!生!旦墓!!鲞筮!翅 ·53· 专家论坛 文章编号：1005—2208(2007)01—0053一05 肝脏手术中肝血流阻断与肝脏缺血一再灌注损伤 彭承宏，陈皓 中图分类号：R6 文献标志码：A 随着肝脏外科发展，我们已经可以完成非常复杂的肝 脏肿瘤切除术。但在切肝过程中，肝脏切面的出血仍为须 原型谷胱苷肽显著减少Ho。肝叶切除中发生的严重热缺 认真对待问题。为减少出血量，目前临床上主要采取各种 血一再灌注损伤可造成肝脏淤胆和再生不良，前者表现为 方法以阻断肝脏血流，最经典、最常用的是蹦nde法。虽 肝细胞再生和Disse间隙纤维化、血清总胆红素水平显著 然肝脏血流的阻断可有效地控制出血，但是肝脏热缺血所 升高，后者则以肝细胞凋亡为特征‘5J。肝脏手术中肝血流 造成的肝脏损伤成为术后严重的并发症。热缺血主要对肝 阻断时下列因素可损害肝脏的再生能力：肝硬化、肝纤维 实质细胞产生伤害，特别是肝脏伴有肝硬化等慢性病变时 化、脂肪肝、胆汁淤积、有肝肿瘤介入化疗史及剩余肝脏容 对缺氧更敏感。在亚洲人群中超过80％的肝脏恶性肿瘤 积不够‘6】。 伴有肝硬化，因此肝脏的热缺血一再灌注损伤在阻断血流 的肝叶切除术中更易发生。 2临床肝脏血流阻断的方法和耐受缺血时间(表1) 2．1 连续Prin甜e法(continuouspringle 1肝脏热缺血一再灌注损伤机制 脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力。主要 肝脏血流阻断主要造成肝脏的热缺血一再灌注损伤。 方法是最为广泛应用的连续Pringle法。人体肝脏耐受热 肝脏热缺血一再灌注损伤的机制极其复杂，涉及多种肝内、 缺血的研究最早来源于20世纪50年代狗动物实验，当时 外的病理变化¨j。早、中期损伤通常发生在再灌注之后6h 实验结果提示人体肝脏只能耐受15—20min的热缺血。 以内，后期损伤发生在再灌注后6—24h。早期再灌注损伤 主要是代谢性损伤，其机制包括反常pH、线粒体功能紊乱、 造成的，如果同时作门体分流，则肝脏耐受热缺血的时间可 ATP合成减少，造成肝细胞能量耗尽；中期再灌注损伤涉及 Kupffer细胞肿胀、激活、氧自由基的产生、炎症性细胞因子 所有动物均死于肝细胞坏死。同时人肝叶切除术的临床结 (TNF．0【、IL一1、IL-6、IL．8)的释放，一氧化氮(N0)与内皮素 (ET)之间平衡的破坏造成血管收缩，这些改变使肝血窦狭果也显示正常肝脏耐受缺血的时间超过了以前的估计，可 窄；后期再灌注损伤主要由中性粒细胞介导，中性粒细胞和 以达到90minpl，对术后病死率及住院时问没有影响。但 肝窦内皮细胞之间的接触增加使前者在肝窦内停留时间延 是对于肝硬化的肝脏耐受缺血的时间一直不甚明了，Hu— 长而阻塞了肝窦腔，造成微循环紊乱，同时细胞间黏附分子 (selectin、VcAM、IcAM等)激活和表达，使中性粒细胞能穿90年代初，大家一致认为肝门阻断不应超过15min。近来 min 透内皮细胞间隙直接攻击肝细胞，造成肝细胞凋亡、坏死。 的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏可耐受60 肝脏血流阻断不仅造成肝脏的缺血损伤，而且还导致 左右的缺血时间。Kim等。1圳的研究表明轻度肝硬化肝脏 肠道淤血。如果门体静脉之间没有侧支循环，那么肠道淤 经受长时间肝门阻断后肝实质细胞会受到一些损伤，术后 血以及其后发生的体循环血容量降低则会对人体造成致命 转氨酶升高，但仍然可耐受长达75min的缺血。近来有文 的