腹股沟区域的解剖及疝修补术.pdf

腹股沟区域的解剖 腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的 了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟 区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。 第 1 节 腹股沟区的解剖层次 腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为 7 层： ①皮肤、②浅筋膜（campers 筋膜）、③深筋膜（Scarpa 筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜 肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP 手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪 和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌 (obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis ）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带 (inguinal ligament 或称股浅弓 femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带 （lacunar ligament,又称 为 Gimbernat 氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。 陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为 Cooper 韧带）。上述各韧带 在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图 3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成 一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环 (exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外 斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤 维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图 3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌 (obliquus internus abdominis)和腹横肌 (transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的 肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图 谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱 (conjoined tendon 或称腹股沟镰)。其实在手术的中发 现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜 (仅约 5％)。因此，联合腱一词在多数情 况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 (或联合腱)在经典修补术 (Bassini 氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜 (transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外 脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点 内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫 圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂 下包绕精索，称之为 “僧侣帽”(monk`s hood)，这一结构的作用使得内环具有 “括约肌”作用， 当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。 此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋 膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。 (图 3-2) 四、髂耻束 髂耻束 (iliopubic tract 或称股深弓 crural arch)是英国学者 Alexander Thomson 发现并命名的，故 又称为 Thomosn 氏韧带。长期以来由于我们中文的外科学教科书中从未出现过该名词，这可能 是早些年代的医生不做后入路的疝修补有关。因此，我国的医生和解剖专业人士对这一其认识都 甚少。近年来，特别是腔镜技术进入疝外科领域，TEP 手术在分离腹膜前间隙时见到了这一结构， 使我们从新认识髂耻束。 髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于 耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋 膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为 4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为 5.3mm。有人曾做过测量