胆汁淤积的发生机制与诊治策略.pdf

188· ChinJ ·函授继续医学教育· 胆汁淤积的发生机制和诊治策略 陆伦根 上海第二医科大学附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所(200001) 胆汁淤积(cholestasjs)是由多种原因所致的胆汁分泌或白分子。胆汁分泌形成的胆汁流可分为肝细胞水平和胆管 排泄障碍，导致胆汁不能正常流入十二指肠，从而反流入血 水平两部分，各自通过相应的转运体完成胆汁分泌，形成胆 液循环中。临床上常表现为黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和 汁流。胆汁淤积可由肝细胞内胆汁形成的功能性缺陷所致 黄斑瘤等，实验室检查可有血清胆红素、碱性磷酸酶(ALP)、 (肝细胞性胆汁淤积)，也可由肝内小胆管或胆管内胆汁分 5’．核苷酸酶和吖一谷氨酰转移酶(GGT)水平升高，血清丙氨 泌或流动障碍所致(胆管性胆汁淤积)。此外，膜流动性降 酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高提示有肝低，细胞骨架和囊泡运输损伤，紧密连接的缺陷和细胞内信 细胞损伤．慢性胆汁淤积常有总胆固醇水平升高。胆道的影 号传导途径损伤等均可导致胆汁淤积。尽管近年来此领域 像学检查有助于提示是否有胆道梗阻或胆道未闭．肝组织 有不少进展，但许多问题仍未阐明。 内特别是汇管区内可观察到胆汁，肝细胞内可见淤胆，发生 1．肝窦基侧膜和毛细胆管膜的改变：肝细胞质膜脂质 肝外梗阻时小叶内胆管和肝组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或 成分的改变可影响膜的流动性，伴随于膜内镶嵌的转运蛋 “胆汁块”样分布。 白和酶，如钠依赖牛磺胆酸共转运体(NTCP)、多药耐药相关 一、病因和分类 引起胆汁淤积的原因较多．一般可分为肝内和肝外淤胆 两大类，但有时可有交叉。常见的原因见表1。 加，使胆汁酸和某些阴离子排泄以及胆汁流量显著减少．但 表1 胆汁淤积的病因 也有如多药耐药基因(MDR)1元变化(见表2)。雌激素可增 胆汁淤积病因分类 疾病或其他病因 加肝脏低密度脂蛋白受体的表达，导致细胞膜胆固醇比例 阻塞性胆汁淤积 胆结石 降低，从而抑制肝细胞对胆汁酸的摄取。 恶性肿瘤 胰腺癌，胆管腺癌 总胆管狭窄 表2胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化 胆道闭锁 胆管病变 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 移植物抗宿主病 急性，慢性 移植排斥 急性．慢性 移植 继发于肝动脉阻塞致胆管梗死 胆管消失综合征 布洛芬．氯丙嗪 非阻塞性胆汁淤积 感染 病毒性肝炎，内毒素血症，脓毒血症 毒性物质 药物，全肠外营养．酒精 副瘤综合征 Hodgkin病 遗传性疾病 wilson病，家族性胆汁淤积综合征 妊娠 妊娠期肝内胆汁淤积 浸润性疾病 淀粉样变，转移性肿瘤 肝硬化 任何原因 PFIC：进行性肝内胆汁淤积；C丌R：囊性纤维化透膜转导调节蛋 先天性非溶血性胆红素 Gjlben综合征，Dubin-J曲nson综合征 白；FIC：家族性肝内胆汁淤积 代谢缺陷病 2．肝细胞骨架的改变：肝细胞骨架的改变包括微管系 二、胆汁淤积的发病机制 统、肌动蛋白微丝网络损伤和角蛋白中间丝增加。微管损伤 胆汁的形成、分泌和排泄机制非常复杂，当各种原因引 可导致胆汁分泌障碍，微丝功能失调可影响毛细胆管蛋白 起胆汁的形成、分泌和排泄障碍时均可导致