诊断学Diagnostics.pptVIP

诊 断 学Diagnostics 上海第二医科大学附属新华医院 李月华 问 诊 病 历 书 写 本课目的 1.充分认识问诊的重要性，掌握问诊的重要内 容与方法。 2.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演 变、治疗措施的医疗档案，是医教研的原始 资料，并具法律依据。 3.通过学习，完成病历采集、体检，缮写出格 式规范的完整病历，并逐步培养作出临床诊 断的正确思维方法和综合分析能力。 本课重点 1.掌握问诊的重要内容与方法。 2.掌握病历采集、体格检查，适当参考 辅助检查，独立写出格式规范的完整病 历，并作出临床诊断。 第一篇 问 诊 （Inquiry） 第一章 问诊的重要性 问诊 (inquiry)------ 通过对患者或相关人员的系统询问 获取病史资料,经综合分析作出临床判断。 　　 问诊—病史采集（history taking）的主要手段 问诊—了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往 健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患 疾病的诊断具有极其重要的意义。 问诊—医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机 问诊—全面系统问诊重点问诊 第二章 问诊的内容 （一）一般项目（general date） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、住址地、工作 单位、职业、入院日期、记录日 期、病史陈述者、可靠程度 （二）主诉（chief complaints） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及其持续时间 本次就诊最主要的原因 （＜20字） （三）现病史 （history of present illness） 患病后发生、发展、演变、诊治经过 1 ．起病情况与患病的时间 2 ．主要症状的特点 3 ．病因与诱因 4 ．病情的发展与演变 5 ．伴随症状 6 ．诊治经过 7 ．病程中的一般情况 （四）既往史（past history） 既往的健康状况、过去曾患过的疾 病（包括各种传染病）、外伤手术、预 防注射、过敏，尤与现病有密切关系的 疾病。 （五）系统回顾（systems review） 1. 呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 盗汗 呼吸困难等 2. 循环系统 心悸 胸闷 心前区疼痛 呼吸困难 活动后气急 下肢浮肿等 3. 消化系统 腹痛 腹泻 呕吐 嗳气 腹胀 反酸 食欲改变等 4. 泌尿系统 尿频 尿痛 尿急 水肿 血尿 排尿困难等 5. 造血系统 皮肤苍白 黄染 乏力 头昏 眼花 出血点 肝脾肿大 瘀斑 淋巴结肿大等 6. 内分泌系统及代谢 多饮 多尿 多食 怕热 乏力 闭经 肥胖/消瘦 色素沉着等 7. 神经精神系统 头痛 失眠 嗜睡 痉挛 瘫痪 惊厥 记忆力减退 性格失常 感觉及运动异