三甲医院评审对输血医疗文书的促进效果分析.pdf

• 8 6 2 • 囯际检验医学杂志2017年 3 月第38卷第6 期 Int J Lab Med March， 2017，Vol .38，No .6 •检验科与实验室管理• 三甲医院评审对输血医疗文书的促进效果分析 何 杜 ，阳 勇 ，周 飒 (湘 潭市一医院输血科，湖 南 411101) 摘 要 ：探 讨启动三级曱等综合医院评审对提升临床输血医疗文书书写规范性的效果。对三曱评审前和启动三曱评审半年 后的输血相关文书规范性进行统计、分析。申请单规范填写合格率以及输血治疗病程记录、护理记录、术中输血记录规范率均在 9 0 % 以上，输血治疗知情同意书的签署及申请单的主任审核率还有待加强。经过多途径的培训和半年的多部门联合督查，医护人 员对输血文书书写的重要性及规范性有了全新的认识，从而使书写合格率得到大幅提升。 关键词：三 曱医院评审； 输 血 ； 医疗文书； 护理记录 DOI ：10. 3969/j . issn . 1673-4130. 2017. 06. 056 文献标识码：A 文章编号：1673-4130(2017)06-0862-02 输血医疗文书是临床输血治疗的原始记录，是各项输血管 1 . 2 . 4 改 进 措 施 （1)引进输血信息系统，采取患者信息共享 理制度落实的体现[1]，其合格率的高低是衡量临床输血质量的 及相关检验结果自动导人申请单，不但减轻医生的劳动强度， 重要指标[2]。本院自2016年 1 月启动三级甲等综合医院评审 提高及时开单的依从性，同时也降低了人为差错率;根据《医疗 以来，对照卫生部《2 011年三级综合医院评审标准》[3 ]对输血 机构临床用血管理办法》第二十条的临床用血申请管理制度设 治疗相关医疗文书的要求，结合本院与标准的实际差距，采取 置医生申请权限，实行申请医生电子签名；开单时自动跳出临 了一系列的培训、督查和整改措施，现将取得的效果报道如下。 床用血申请管理制度的内容，提醒不同申请量需要相应级别医 1 资料与方法 生签字；妊娠史、输血史弹框提醒。（2)根据《医疗机构临床用 1.1 一般资料随机抽查本院启动三级甲等综合医院评审前 血管理办法》、《临床输血技术规范》、《2011年三级综合医院评 的 2015年 2 季度输血申请单1 000份（其中男性患者521份 ， 审标准》、《密闭式静脉输血技术》等法律法规，经过临床用血管 女性患者479份）、输血病历90份 ；另外抽查启动三级甲等综 理委员会讨论，制订了输血病志以及护理输血记录的具体内 合医院评审半年后的2016年 1 季度输血申请单1 000份 （其 容 ，并将其做成模板嵌人电子病历，有效的提高了输血记录的 中男性患者525份 ，女性患者475份）、输血病历90份 。 完整性[9]。（3)对上述改进的措施、方法、内容进行全院的、分 1 . 2 方法 片、分专业、分时段的反复培训；并将内容电子版挂于医院内网 1.2. 1 现状调查对输血申请单填写及审核审批是否符合 供随时参考和学习；由医务科、护理部、输血科相关人员组成督 《输血申请分级管理》的要求[4]，输血治疗知情同意书签署是否 查组，定期对各科人员进行相关内容的现场访谈。（5 )成立以 规范，输血前感染性指标检测，输血病志及护理记录书写是否 输血科和质控科主任为负责人，输血科所有人员、质控科终末 规范等方面进行统计分析和对比。（1)输血申请单填写规范 病历审核员、每个临床科室设立一个至少副高职称专管输血终 率:对2015年二季度的1 000份申请单进行如下项目的检查， 末病历送交前审核的责任主治岗位，组成一个督查团队。输血 ①是否如实填写输血史、妊娠史[5] ，②是否根据《输血申请分级 科对所有申请单进行审核，对不合格申请单采取电话通知申请 管理》的权限要求落实审核与审批。（2)终末病历输血医疗文