正压机械通的临床应用.ppt

* ×× * 正学人的呼吸功为全身氧耗的3-5% * 按发生机制,可分为四种;临床上，压力与容积的变化是密不可分的 * In many patients, radiographic evidence of barotrauma (PIE, pneumomediastinum, etc) are often present before any clinical manifestations are evident and certainly before a pneumothorax occurs. 在出现临床表现或气胸之前,大多数病人影像学上会出现PIE或纵隔气肿 * 不但如此，目前的大多数文献表明肺气压伤可能增加病死率，并且增加治疗难度和住ICU时间，这与我们自身的临床经验是一致的，所以必须对其进行防治，但关键在于防，因为治疗手段很有限。而防的关键在于我们首先要知道那些情况下容易出气压伤 * 由于气压伤的发病机制很复杂，临床上很难确定某一个病人是否发生，但我们知道一些其高危因素，认识这些高危因素对于我们防治VILI有很大帮助。 * 过度膨胀是导致肺泡破裂，形成气压伤的主要原因。然而机械通气条件下，准确、实时测定患者的肺泡膨胀程度尚难以实现，因此监测一些与呼吸机相关，而且能够间接反应肺泡扩张程度的指标，可作为预测肺气压伤发生的手段。 PEEP一定时，VT越大，平台压越高，所以限制VT和平台压是一个意思；但平台压越大，VT不一不越大，因为还与胸腔压有关 * 。Bousarsar(20)总结1976年-1999年与肺气压伤有关的224项研究，根据文献特点，将肺气压伤发生率以15％为界，分为低发生率（＜15％）和高发生率（＞15％）两类，文献综述发现当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤发生率低于15％，且与Pplat无显著相关性，主要与原发疾病有关；当Pplat＞35cmH2O，肺气压伤发生率＞15％，并且随Pplat升高，肺气压伤发生率显著增加（图1-1）。虽然上述研究强调Pplat在肺气压伤发生中的作用,但也有研究者认为两者并非直接相关，Antonio（22）大样本临床研究比较肺气压伤组与无气压伤组患者Pplat未发现显著差异。 正压机械通气的临床应用 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 机械通气的基本概念 一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持器械：呼吸机（ventilator） 支持目标：恢复有效通气并改善氧合 支持目的：是为治疗原发病争取时间 机械通气的方式 有创正压通气（IPPV） 无创通气 正压通气（NPPV） 负压通气 正压呼吸机的工作原理 运动方程（equation of motion） P＝PEEPi + F×R + VT/C P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速 R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性， 正压通气的病理-生理学效应 正压通气对通气功能的影响 减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2） 克服阻力,为镇静/肌松保驾 改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT) PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD） 女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时 SIMV+PSV，VT 280-300，f12，PEEP0，FiO2 50％ 平台压40-45，PEEPi 22 pH7.1，PO2 80,PCO2 146 呼吸支持 针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 控制液体以减轻气道水肿 给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 控制患者体温:冰毯及CRRT降温 控制感染 ——维持VE 3-3.5L/min 正压通气对换气的影响 改善氧合：提高PaO2或DO2 减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量 提高吸氧浓度(FiO2) 呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV） 延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV） 对循环系统的影响：心肺交互作用 胸内压变化 静脉回流障碍：前负荷↓ 肺容积变化 心脏及大血管受压（类心包填塞） 肺血管受压，右心负荷增加 ——CO↓，BP↓ 对循环系统的影响：心肺交互作用 气道压力 肺的力学性质 前负荷 心脏的功能状态 健康心脏：主要与前负荷有关 心功能不全：? 男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院 16：45pm情况： T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音 SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％ VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，