结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状及新进展.pdf

·706· ．综述． 结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状 与新进展 王婷冯国栋赵雁林赵钢 由于耐药结核菌株的出现、HIV的流行、免疫抑制剂的 值’1…。多数TBM患者腰椎穿刺脑脊液压力增高，达200— 400mm mm 广泛应用等综合因素，使全球结核病每年新增约900万 H，0(1．8—3．6kPa，1 H，O=0．0098kPa)；脑脊 例。1J，每年有170万例结核病患者死亡。2。。中国有超过450液外观多为无色透明，混浊或出现薄膜已不常见；细胞数多在 万例结核病患者，位居世界第二口J。截至2011年，耐多药结 核病已有31万例，全世界约有200万人潜伏感染并可能复或显著增高(1000×10“／L)的患者脑脊液中可检测到抗 发HJ。结核病的诊断也由鉴别是否为结核分枝杆菌 酸杆菌。1…。早期脑脊液主要表现为中性粒细胞明显增高， tuberculosis，Mtb)的问题上升到了鉴别是否恢复期主要以淋巴细胞为主。蛋白含量多在1—3g／L， (mycobacterium 为耐药Mtb或潜伏Mtb感染的问题。 60％以上患者葡萄糖低于正常。 结核性脑膜炎(tuberculous 3．影像学检查：TBM影像学无特征性，可为脑积水、脑 meningitis，TBM)是由Mtb感 染引起的非化脓细菌性脑膜炎‘5J，在肺外结核中诊断难度、 梗死、脑膜增厚以及脑结核瘤等多种形式，可累及脑膜表面、 病死率、致残率均最高。61；儿童TBM占同年龄段结核病患者脑脊液间隙、血管和神经结构。早期头部CT可显示其病变 的20％一45％，而成年TBM只占到2．9％～5．9％L6j。由于部位和范围，主要病变为渗出性，可见软脑膜强化。后期可 TBM患者早期临床表现、脑脊液变化、影像学均不典型，临 有阻塞性脑积水征象。头颅MRI较CT更为敏感，尤其是当 床上可收集用于检测的脑脊液量有限，再加上Mtb为胞内寄 病变仅累及脑干或者脑膜的时候。当常规头颅MRI检查未 生菌，使得很多用于诊断TBM的方法敏感度低，特异度不 见明显异常时，仍应选择更为特殊的磁共振序列进行检查， 高，易误诊、漏诊，目前尚未有一种方法可完全解决TBM诊 如MRA、弥散加权成像、对比增强T．加权成像、矢状位T：加 断的问题‘7j。我们就这些方法在临床和实验室诊断TBM过权成像、冠状液体反转衰减恢复序列成像等。此外，TBM患 程中的应用现状与新进展进行综述。 者合并颅外结核的比例高达30％一60％，对疑似TBM患者 一、临床诊断 应常规行胸部平片或cT筛查。。“。 1．临床诊断现状：据2009年国际TBM临床诊断标准， 二、病原学直接检查 当患者出现头痛、易激惹、呕吐、发热、颈项强直、癫痫、局部 TBM的确诊依赖于对Mtb的病原学检查，根据检测Mtb 神经损害表现、意识改变、昏睡等1项或多项脑膜炎症状时， 本身还是其组成成分可以分为直接病原学检查和间接病原 o。该评 即应进行临床结核性脑膜炎评分(casedefinition)。8 学检查。据最新国际TBM诊断标准。8J，脑脊液中镜检到抗 分系统的优点是可对临床非确诊TBM患者进行定量评估， 酸杆菌、分离培养到Mtb或PCR法检测到Mtb均可作为临 从而便于观察诊断效率、治疗效果和预后判读，但缺乏特异 床确诊TBM的依据。但由于TBM患者脑脊液Mtb载量较 性，只能作为参考诊断。需要注意的是，近年由于抗生素和 低，敏感度明显低于颅外结核尤其是肺结核，探索提高病原 激素的滥用，使一些TBM患者未得到正规抗结核治疗，病情 学诊断效率在TBM诊断中最有意义。 就有所缓解一o。部分TBM患者脑脊液内检测到耐多药 1．抗酸杆菌涂片、染色、镜检：涂片抗酸染色是诊断Mtb Mtb，经经典抗结核治疗疗效不佳，使“治疗反应性”无法真 的主要方法，除了直接涂片法，还可用离心浓缩法和漂浮集 实地反映患者的状态一o。