强直性脊柱炎诊断和治疗.ppt

强直性脊柱炎的诊断和治疗(Diagnosis and Treatment of ankylosing spondylitis) 强直性脊柱炎概述 定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病 主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节肿痛,可伴眼、心 血管、肺等关节 外表现 血清阴性脊柱关节病的 典型代表 内 容 为什么要重视诊治？ 如何诊断？ 如何治疗？ 为什么要重视强直性脊柱炎诊治 患病率高:我国约0.3%(400万) 多影响青壮年 部分患者残疾 我国误诊误治多 内 容 为什么要重视？ 如何诊断？ 如何治疗？ 如何诊断强直性脊柱炎？ --1984年修订的纽约标准 X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上 临床表现 炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少 诊断强直性脊柱炎的X线表现 双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变 骶髂关节X线双侧II级应与致密性骨炎鉴别 致密性骨炎特点 三角形、新月形或梨形均匀一致的骨质硬化 边缘分界清楚,无骨质破坏 不侵犯相邻关节,关节间隙无改变 诊断强直性脊柱炎的X线表现 单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直 骶髂关节X线单侧III级应与结核鉴别 骶髂关节结核特点 间隙增宽或不对称性狭窄 关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化增生 可形成死骨,大多伴脓肿 形成,并可形成窦道 骶髂关节X线单侧III级应与结核鉴别 诊断强直性脊柱炎的X线表现 单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直 拍骶髂关节X线片应注意 做前最好行肠道准备 观察骶髂关节X线片应注意 主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂) 观察骶髂关节X线片应注意 对临床高度疑似,平片正常或不能确定时(图A),需行CT(图B) 观察骶髂关节CT片应注意 30岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变 如何诊断强直性脊柱炎？ --1984年修订的纽约标准 X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上 临床表现 炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少 炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要 与机械性下腰痛最重要的鉴别 晨僵 30分钟 下背痛随活动(而非休息)改善 后半夜因背痛而醒 交替性臀部疼痛 炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要 IBP as gold standard 随着活动而改善(风险比23.1) 夜间痛(风险比20.4) 隐匿发病(风险比12.7) 40岁前发病(风险比9.9) 休息无缓解(风险比7.7) 鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病 纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵半小时,有11个压痛点 腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨 起时加重,稍活动后痛减 轻,但活动过多或劳累后 痛又加重,且晨僵半小时, X线易鉴别 如何诊断强直性脊柱炎？ --1984年修订的纽约标准 临床表现 炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少 X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上 强直性脊柱炎的腰椎活动受限 是中晚期表现 各方向均活动受限 脊柱活动度的观测方法 --修改的Schober试验 双足分开平行直立,足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平线中点(L4/5结合处),该点上方10cm标记第2点,下方5 cm标记第3点 腰尽量前屈(膝保持伸直),测定第2点和第3点间距离,超出15cm的数值即为腰活动度 正常值:4cm以上 如何诊断强直性脊柱炎？ --1984年修订的纽约标准 临床表现 炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少 X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上 强直性脊柱炎的扩胸度降低 是中晚期表现 量化测定方法 患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差 阳性值:2.5cm 1984年纽约标准的诊断敏感性差 诊断敏感性83%,特异性98% 患者平均发病7年左右才能被诊断 尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型) 如何早期诊断强直性脊柱炎 HLA-B27 可大大增加诊断可能性 不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎 一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性,而AS仅2名左右 10％左右AS病人B27阴性 骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比CT优越 早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI T1加