急性冠脉综合征伴发心律失常处理.doc

急性冠脉综合征伴发心律失常的处理 临床心电学杂志?2014-08-28?发表评论?分享 作者：刘元生（北京大学人民医院?） 急性冠脉综合征（ACS）可引起多种类型心律失常，其中最主要是室速和室颤，需要迅速直流电复律或电除颤，并要通过钾通道阻滞剂来预防室性心律失常发作，可选用尼非卡兰和胺碘酮。除此，ACS患者可发生房颤，因此终止和预防房颤是ACS的另一个重要问题，直流电复律后可用胺碘酮来预防发作。ACS心律失常的发生率与ACS的类型直接相关，其中近90%急性心肌梗死患者可发生心律失常，25%患者在心肌梗死后24h内发生心脏传导功能障碍，而严重的心律失常如室颤的发生率是4.5%，最多发生在最初1h内。ACS合并心律失常时住院死亡率较高。其中，在最初48h内出现充血性心力衰竭、吸烟及心肌肌钙蛋白升高与心律失常的发生率增加有关。女性ACS的心律失常发生率高于男性。 一、ACS伴急症心律失常的识别与处理 （一）ACS伴心动过缓 1、ACS伴心动过缓的特点 ACS伴心动过缓发生率为0.3%-18%，包括窦房结功能障碍高度房室阻滞和束支阻滞在 ACS，房室结传导功能障碍比窦房结功能障碍更为常见。其中，房室结水平传导阻滞多见于右冠状动脉在右室支近段闭塞。 如果心肌梗死面积较大，可引起房室阻滞和室内阻滞。下壁/后壁梗死的患者的完全性房室阻滞发生率3.7%，而前壁/侧壁梗死的患者其发生率1.0%。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中有5%-7%可出现不同程度的房室阻滞和持续的束支阻滞。无论是下壁/后壁梗死还是前壁/侧壁梗死，二度和三度房室阻滞和持续的束支阻滞与近期和远期预后独立相关，但前壁/侧壁梗死者预后更差（梗死面积较大）。 房室阻滞中，一度房室阻滞发生于 4%-13%的急性心肌梗死患者，特别是下后壁梗死，由于心房房室结希氏束和浦肯野纤维的传导延迟所致。高度（二度或三度）房室阻滞具有重要的预后意义，死亡率是无高度房室阻滞患者的2-3倍。其主要机制是迷走神经张力增加或房室结及周围心房的心肌坏死。一度和二度房室阻滞常发生在心肌缺血后的24h内而且短暂。此外，下壁梗死患者发生的完全性房室阻滞也常常是短暂的，约3-7d后恢复正常。 急性心肌梗死相关的希氏束以下出现阻滞时，提示前降支近段发生闭塞而累及大面积左室，患者的危险性较高，而且预后较差。前降支在第1间隔支近端闭塞引起的房室结下阻滞中的最常见类型是右束支阻滞，伴有或不伴左前分支阻滞。这种阻滞比完全性左束支阻滞的发生率高的多得多，而且预后不佳。 束支阻滞中，右束支阻滞（2/3）多于左束支阻滞（1/3）。左前分支阻滞占5%患者，而左后分支阻滞不常见（0.5%患者）。 当急性心肌梗死同时存在右束支阻滞时，需要识别是否在心肌梗死前已经存在阻滞，如果是梗死引起则预后不佳。若心肌梗死前已存在右束支阻滞，住院死亡率同没有右束支阻滞的患者（图1-3）。 图1? 1例女患者右冠状动脉痉挛时的心电图表现 A. 右冠状动脉痉挛时在心电图、、aVF导联ST段抬高和完全性房室阻滞；B. 痉挛恢复后心电图恢复正常。冠脉造影右冠状动脉未痉挛时（C）和右冠状动脉100%痉挛闭塞（D）（箭头）；回旋支未痉挛时（E）和回旋支70%痉挛狭窄（F）（箭头） 图2 右冠状动脉痉挛时的心电图表现 A. 心电图显示下壁导联ST段抬高及三度房室阻滞；B. 随后发生室颤；C. 冠脉造影显示未痉挛时右冠状动脉无狭窄；D. 痉挛时右冠状动脉狭窄（箭头指示） 图3 急性下壁心梗心电图 患者发生的心动过缓-心动过速综合征及2.25s心脏停搏 2、急诊处理 对于有血流动力学障碍的患者，如出现低血压、眩晕先兆晕厥时，除了抑制迷走神经外，需要进行临时起搏。对于窦房阻滞和窦性停搏的患者，需要起搏治疗。 （1）药物治疗：对于心动过缓的ACS患者，静脉内给予阿托品1-3mg，有70%- 80%的患者有效，可使心率加快。 （2）起搏治疗：下壁心肌梗死和前壁心肌梗死的患者对起搏治疗的需求不同。由于下壁心肌梗死的患者发生心动过缓持续时间常很短，通常不需要永久起搏，而前壁心肌梗死的患者常需要永久起搏。这些心动过缓主要与室间隔坏死有关。 （3）临时起搏适应证：心动过缓有症状但对药物治疗无反应是临时起搏的适应证。STEMI 后早期常见窦性心动过缓，特别是下壁梗死的患者，这与迷走神经张力增加有关，常呈自限性，通常不需要治疗，但必须停用或减量β受体阻滞剂对于有症状的或血流动力学障碍的严重窦性心动过缓患者，应给予阿托品或临时起搏治疗。 （二）ACS 伴房颤和其他类型的室上速 1、ACS并发房颤的临床特点 房颤、房扑和其他类型的室上速也是STEMI患者常见的心律失常，其与交感神经过度激活、心房牵张（左室或右室容量/压力负荷）、心房梗死、心包炎、电解质紊乱、低氧