咯血诊治 -.ppt

咯 血 的 诊 治 阜南县人民医院呼吸科（内五科） 徐 道 洲 咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出 咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血 咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征。 问题： 出血原因不易确定 咯血原因的诊断多数是可能性的诊断 缺少对大咯血有效的治疗措施 大咯血：有危及生命倾向的咯血 判定标准条件：单位时间内大量咯血 一次咯血100ml以上 6小时咯血300ml以上 24小时咯血600ml以上 美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75％。 咯血造成死亡因素 基础肺功能差 无力把血咯出 肺内存留血量大 出血速度、失血量 伴随其他疾病 血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气 血凝结成块，阻塞性通气障碍 出血部位 支气管动脉 肺动脉 肺静脉 肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉 肺泡毛细血管基底膜表面受损 弥漫性肺泡出血综合征 支气管动脉 起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3根 分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%， 脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫 是发生大咯血的主要部位 多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂 肺动脉 肺动静脉畸形――较少见 肺栓塞、梗死 结核空洞的动脉瘤 常见咯血原因： 感染： 支气管扩张 支气管炎 肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌） 肺结核 寄生虫：肺吸虫、包虫 常见咯血原因： 肿瘤性疾病 原发性肺癌 转移性肺癌 常见咯血原因： 心血管疾病 肺梗死 二尖瓣狭窄 左心功能不全、肺淤血 先天性心脏病 常见咯血原因： 其他 支气管结石、息肉、异物 出血性因素（白血病、血小板减少） 支气管、肺子宫内膜异位症 肺出血－肾炎综合征（Goodpasture综合征） 特发性肺含铁血黄素沉着症 胸部外伤 医源性损伤 感染性疾病 是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死 气道任何部位严重感染都可伴发咯血 肺炎链球菌：铁锈痰； 葡萄球菌：脓血痰； 肺炎克雷白：砖红色、胶胨样； 粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。 肺脓肿，可有大咯血，20～50％ 肺结核咯血 发生率15～36％，大咯血1.5％。 肺组织破坏或空洞形成 气管内膜结核灶坏死脱落 慢性空洞，动脉瘤 慢性：5～7％，死于大咯血 咯血常是活动性肺结核就诊原因 非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球 气道炎症性疾病 支气管扩张 症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血 支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大 出血来自支气管动脉。 HRCT诊断 气道炎症性疾病 支气管炎 小量咯血 支气管炎 COPD 气管镜检查可有炎性改变 气道炎症性疾病 弥漫性泛细支气管炎（DPB） 慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短 常伴副鼻窦炎 低氧血症 后期支扩、咯血 气道炎症性疾病 支气管结石、息肉 钙石脱落 刺破血管 咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见 支气管息肉 气管镜所见 真菌感染 曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血 酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血 结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌 寄生虫感染 肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血 肺包虫：1/3有咯血 阿米巴：巧克力色痰、咯血 肿瘤咯血 支气管肺癌 30-50%有咯血 中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞 原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症 气管镜 肿瘤出血 肺转移癌 偶尔发生咯血 恶性黑色素瘤 乳腺癌 绒毛膜癌 甲状腺癌 骨肉瘤 肺血管、心血管疾病 肺血管病 原发、继发肺动脉高压 先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂 肺动静脉瘘 与小气道相通时咯血 肺血管、心血管疾病 先天性肺动脉静脉畸形（AVMS） 可以是孤立 Osler-Weber-Rendu 奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张 8%发生过大咯血 肺血管、心血管疾病 肺栓塞 常有一定量咯血，特别是肺梗死 典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水 X线：小面积的渗出性病灶 肺血管、心血管疾病 心血管疾病 二尖瓣病变 左心衰 肺充血 肺泡水肿 静脉系统淤血 免疫性疾病 弥漫性肺泡出血综合征 系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎 肺泡出血 Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管 中心坏死形成空洞 Goodpasture综合征：抗基底膜抗体 与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血 其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、Bechset病 医源性咯血 气管镜检查：TBLB 经胸壁针刺活检 肺动脉导管球囊扩张 药物：抗凝药 其他原因 外伤、异物