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疾 病 查 房
时间 ：2015.8.10
地点： ICU示教室
主查人： 陈虞君
参加人员：ICU护士
疾病诊断：1.四肢感染:创伤弧菌感染?感染性休克
2.酒精性肝硬化,肝功能不全.
3.肾功能异常。
一、简要病史
患者徐绍青，男性，64岁，宁波市象山人，在家务农。既往有肝硬化史。
入院前4天在家中泥塘劳作后开始出现发热，伴畏寒寒战，休息后无好转，无头痛头晕，恶心呕吐，腹痛腹泻等，第二日至当地医院就诊，体温39度，予退热等对症治疗后无好转，并逐渐出现四肢肿胀伴水泡，以双下肢明显，伴大量瘀斑，皮肤破损，予安乃近、地塞米松治疗后症状无缓解，8月1号遂来我院进一步就诊，后经我科会诊后拟：双下肢感染：创伤弧菌感染？感染性休克？收入我科。
入院时患者神志清，精神软，胃纳睡眠差，大小便无殊，T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。
既往史：既往体质一般，否认肝炎、结核、疟疾、高血压冠心病、糖尿病、否认心、肝、肾、内分泌、脑等重大疾病史。否认手术、外伤、输血史、否认食物、药物过敏史，否认中毒，传染病史，预防接种不详。
个人史：生于宁波象山，小学文化，农民，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认吸毒史，吸烟40支/天*50年,饮白酒6两/天*50年.
婚育史：22岁结婚，育有3女，均体健，配偶健在，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，死因不详，3弟2妹，均体健，否认遗传史，精神病，肿瘤或类似病史。
诊疗经过：
1.完善各项检查。
2.泰能0.5g，ivgtt，q6h，左氧氟沙星针0.5g，ivgtt，qd，预计疗程7-10天。奥美拉唑针40mg，qd，护胃，阿拓莫兰+异甘草酸镁针护肝治疗。
告病危，根据检查结果及病情变化随时调整诊疗计划
8.1入院后见患者双下肢大量水泡，张力大，足背肿胀明显，请骨科会诊后无切排指正，继续予抗炎制酸补液，补蛋白，半流质饮食。双下肢及左臂水泡抽液减压后呋喃西林液纱布湿敷，无明显溃烂化脓。
予鼻导管持续吸氧。
8.7患者四肢肿胀程度较前明显，双下肢，上臂可见大片皮肤破溃，部分坏死发黑，继续予呋喃西林纱布湿敷，并请骨科和宁波二院烧伤科会诊 ，会诊结果：患者四肢皮肤 组织感染严重，下肢大片皮肤有发黑，肌肉软组织张力不高，建议每日稀碘伏局部消毒，敞开创面，保持干燥，待感染控制后择期植皮。
8.8患者神志清，精神软，食欲较差，双下肢肿胀，水泡，破溃明显，渗出较多，发热明显，体温有上升趋势，白细胞显著升高，考虑感染控制欠佳，主任查房后加用万古霉素1.0g微泵q12h抗感染。继续同前治疗。
二．体格检查
入科时T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。 CPOT 4分，CAM-ICU 阴性，心率快律齐，双肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢肿胀伴水泡。
实验室检查及辅助检查
项目
日期 超敏CPR WBC 白蛋白 APTT PT 肌酐 尿素 谷丙 谷草 8.1 207 14.9 29.1 45.9 15.7 270.2 15.6 98 301 8.2 6.08 43.9 15.8 179.8 16.78 8.3 211.8 6.73 22.1 43.1 14.6 135.6 15.74 871 177 8.5 184.8 17.95 21.8 14.4 98.5 20.13 67
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