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1. 直接原因：货物绑扎不当，导致货物移动。 2. 间接原因：天气条件恶劣，大风和涌浪。 3.主要原因：人为因素。1）货主准备不充分。货主没有按船方要求提供绑扎物料，只是提供了部分撑垫物料。 2）船方疏忽。船方没有通过向租家提出书面交涉的方式，要求租家务必提供必要的全部绑扎物料，导致货物没有用钢丝进行绑扎加固。 3）船舶管理有缺陷。按照海事部门要求，《系固手册》应该总是摆在显眼处。而在该轮，这本手册成了真正的摆设，在装货时，大副并没有提到货物的绑扎加固问题及如何按照《系固手册》的要求加固货物。4）船长的责任。开航前，船长和大副没有按照ISM体系中的船舶操作维护手册有关的货物绑扎加固条例，对货物的绑扎情况进行监督检查 ；航行途中，船长应该能及时收到最新的气象预报，对大风的到来进行预警 ；船长与船公司未能及时沟通，因此延误了时机。如果船长能在发现货物移动时，立刻与公司联系，安排进港事宜，可能会避免这一事故的发生。 在这个事故中，有很多问题值得我们深思： 为什么不要求货主一定要提供必要的绑扎材料？ 为什么不按照《系固手册》对货物进行绑扎加固？ 为什么不在开航前按体系文件要求进行检查？ 为什么在遇到大风浪时不再检查加固？ 为什么发生事故时不能及时向船公司汇报？ 谢 谢！ 1 安全经验分享 ------“集盛”轮搁浅引发的思考 一、事故经过 2003年2月13日集盛轮在鲅鱼圈港准备装载12500吨卷钢运送到上海港。按照公司和租船人双方签定的运输合同，租家负责提供垫料和绑扎。于是，船长根据绑扎要求，向租家提出所需的垫舱绑扎物料清单。开始装货前，租家的物料仍没有到位，在船长的一再坚持下，租家总算把姗姗来迟的撑垫物料送上船。 2月16日，该轮装完货启航驶往上海。 2月18日中午，该轮抵达长江口锚地抛锚等待进港。 20日凌晨，海面开始起风，东北风6～7级，阵风8级，受涌浪影响，船出现横摇。船舶重心低，横摇幅度不断加大，单边最大达到15度左右。突然，当班二副听见货舱有撞击声，马上报告船长。船长上驾驶台后，判断货物发生移动，立即采取一系列紧急措施，备车、起锚、滞航。船长根据涌浪和风的方向，选择并保持最佳的航向，使船舶横摇幅度有所降低。 20日3时50分，港口附近风力加强，海况进一步恶化，货物加剧向船舶右舷方向移动。船长立即向公司报告了紧急情况，公司海务对船长下达指示，要求船员时刻报告船舶动态，公司会以最快的速度安排船舶进港，争取防止了事态的进一步恶化。 20日4时20分，船舶横倾状态未能改善。船长迅速下达命令，全速驶进吃港口附近水深较水域。最终船长以搁浅为代价换取了船员生命和船舶全损的重大海难事故。 一、事故经过 二、原因分析 三、事故背后引发的启示 因为不重视，所以丧失了警觉性 因为不够重视，所以安全体系和所有的规章制度都成了一纸空文，得不到落实。假如当初船长重视了这些关键环节，险情也就不存在了。当班二副尽到了责任，没有放过一丁点蛛丝马迹，及时听到了异常的响声，报告了船长。此时，船长不得不重视了，但为时已晚，酿成了大货。 教训：亡羊补牢，但我们真正需要的是对安全的一贯重视，认真按照公司安全体系和规章制度进行运作，这样才能从根本上杜绝安全隐患。