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不明原因肺炎培训基本要点 宁波市疾控中心 周爱明 二○○六年十一月 “不明原因肺炎”主要是为筛选和早期发现SARS、人禽流感等可能造成广泛传播、对公共卫生构成严重危害、临床上主要表现为肺炎的这一类疾病而提出的。 提高不明原因肺炎的筛查诊断能力是提高早期发现和防治严重呼吸道传染病的重要措施之一。 不明原因肺炎定义 发热（ ≥38℃ ）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； 经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。 （二）SARS预警病例 不明原因肺炎病例有以下情况之一的可定为SARS预警病例： 1．地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例; 2．两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例； 3．重点人群发生不明原因肺炎病例： （1）医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例； （2）可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）； （3）接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例； 4．不明原因的肺炎死亡病例。 （三）人禽流感预警病例 不明原因肺炎病例有以下情况之一的可定为人禽流感预警病例： 1．接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例； 2．可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。 3．已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。 二、肺炎分类及其主要特征 为进行不明原因肺炎的筛查，临床医生应了解肺炎病因的多样性和复杂性。根据肺炎的发生原因大致可分为以下几类： （一）典型肺炎 起病急 毒性症状明显，如高热 呼吸道症状：痰多，脓性 血WBC 和中性粒细胞升高明显 引起典型肺炎的病原体：包括肺炎链球菌，肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、其它革兰氏阴性杆菌。 （二）非典型肺炎 1938年提出，描述气管支气管肺炎的一种少见的类型 （Reimann HO. JAMA. 1938;111:2377,2384） 缺乏典型肺炎多项表现 （起病缓，病情轻，全身症状明显于肺部症状） 原认为主要为肺炎支原体 非典型肺炎 提法不妥，不主张使用 所谓的非典型表现，临床上多见 不同病期或相同病原，表现不一 对病原学诊断和抗感染治疗帮助不大 保留非典型病原体 Mycoplasma pneumoniae 肺炎支原体 Chlamydia pneumoniae 肺炎衣原体 Legionella spp嗜肺军团杆菌 非典型肺炎 特点为以全身表现为主，例如高热、多器官损害等，而呼吸道的表现不典型，例如咳痰少或无痰，肺部啰音多不明显，WBC不增高或轻度增高。胸部影像学表现为不呈大叶、也不呈小叶分布的特征，除嗜肺军团杆菌外，支原体、衣原体不引起肺脓疡。 β内酰胺类抗生素治疗无效，而大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物有效。 （三）病毒性肺炎 包含在广义的非典型肺炎范畴内 流感病毒 A/B Influenza A/B 呼吸道合胞病毒 RSV respiratory syncytial virus 巨细胞病毒 CMV cytomegalovirus 腺病毒 Adenovirus SARS相关冠状病毒 Coronavirus SARS 高致病性禽流感病毒（H5N1） Avian Influenza Virus, AIV （三）病毒性肺炎 病毒性肺炎如果没有明显的继发性细菌感染，咳痰不多。肺部查体仅少量细湿性啰音，或缺乏啰音。 呼吸道合胞病毒或腺病毒等感染可以引起毛细支气管炎，可出现明显哮鸣音。外周血白细胞多不增高，甚至降低。淋巴细胞比例可增高或降低，特别在病情后期或严重者，淋巴细胞可显著减少。痰涂片无明显病原菌，且以淋巴细胞为主。 影像学上无空洞形成，常表现类似非典型肺炎，也可表现为间质性肺炎。各种抗生素治疗无效。 （四）真菌性肺炎 常见的病原：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、伊氏肺孢子菌（旧称卡氏肺孢子虫）等 多数有严重基础疾病及应用肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂治疗等免疫功能损害的情况，病情可以迅速进展，出现高热、感染中毒症状，WBC可增高。 免疫功能正常者常缓慢进展，可无明显发热及WBC增高。一般抗菌药物治疗无效。 （五）虫媒及动物源性肺炎 主要包括炭疽、鼠疫、类鼻疽、土拉菌病、布氏杆菌病、汉坦病毒肺综合征等，这些疾病多有相关动物的接触史，且有特定的地域分布，临床表现上有一定的特征性。这类肺炎，由于传染性较强，具有比较强的致病性和致死性，而且即使没有发生过这类疫情的地区或中心城市也可能会出现我们尚未