乳腺癌防治常识知晓率问卷查询拜访表.doc

乳腺癌防治常识知晓率问卷调查表 住院号: 电话： 姓名： 出生日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 年龄 岁 亲爱的女性朋友：感谢您参加本次问卷调查。每个问题有“知道”和“不知道”两个答案，请您在一个方框（□）内打“√”作为答案。答案没有对错，请您如实回答。 1. 您知道吗？乳腺癌是危害全球妇女健康和生命的主要癌症之一。 □ 知道 □ 不知道 2. 您知道吗？乳腺癌除通过医院检查（B超、钼靶片、病理片），有些还可以通过自查及时发现。 □知道 □不知道 3. 您知道吗？有乳腺癌家族史（即一级或二级亲属患有乳腺癌）是乳腺癌发病的主要危险因素。 □ 知道 □ 不知道 3.A有乳腺癌家族史的人比无乳腺癌家族史的人发生乳腺癌风险高几倍，你知道吗？ □ 知道 □ 不知道 3.B若有乳腺癌家族史，每年去乳腺科做一次乳房B超或查体，您愿意吗 □ 愿意 □ 不愿意 4. 您知道吗？ 每年定期进行乳腺疾病筛查和积极治疗癌前病变可以预防乳腺癌。 □ 知道 □ 不知道 5. 您知道吗？ 未生育是患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 6. 您知道吗？ 未哺乳喂养是患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 7. 您知道吗？ 生育过晚是患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 8. 您知道吗？ 初潮年龄过早是患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 9. 您知道吗？ 流产过多是患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 10. 您知道吗？ 肥胖可以增加患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 11. 您知道吗？ 吸烟（包括被动吸烟）可以增加患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 12. 您知道吗？ 饮酒可以增加患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 13. 您知道吗？ 长期口服避孕药可以增加女性患乳腺癌的危险。 □ 知道 □ 不知道 14. 您知道吗？ 家庭不和谐可以增加患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道 15.您知道吗？ 生活不满意可以增加患乳腺癌的危险因素。 □ 知道 □ 不知道