三甲评审细则 第五章 护理管理与质量持续改进.doc

说明：标黄为条目有改动处，标绿为与临床有关内容，蓝色为牵头部门，红色为协办部门。 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 护理部 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 护理部 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5．1．2．1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 护理部 【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 【Ｂ】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【Ａ】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 5．1．2．2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 护理部 【Ｃ】 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2．依法执行护理人员准入管理。 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 护理部、各护理单元 【Ｃ】 1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理工作规范并有效执行。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【Ａ】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 护理部、各护理单元 【Ｃ】 1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2．相关人员知晓上述内容并履行职责。 【Ｂ】符合“C”，并 1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 【Ａ】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 5．1．4．2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 护理部、各护理单元 【Ｃ】 1．有护理常规和操作规范并及时修订。 2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 5．1．4．3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 护理部、各护理单元 【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 5．1．4．4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 护理部、各护理单