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第六章 人身意外伤害保险核保实务 6.1 人身意外伤害保险核保概述 根据2002年10月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议《关于修改（中华人民共和国保险法）的决定》，同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务，但是经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。 6.2 人身意外伤害保险核保要素 1. 投保单 （1）被保险人签字。每笔业务均须由投保人填写投保单并经被保险人签字或投保团体盖章。对撕单式保单，投保人不需填写投保单，但具名投保的撕单式保单，被保险人应在保险凭证上签字。 （2）投保单要素。投保单是保险合同的一部分，包括投保人姓名或名称、被保险人姓名、职业、职位、被保险人人数、险种名称、每人保险金额及总保险金额、受益人及受益人与投保人、被保险人的关系等。 2.投保人、被保险人与受益人 （1）投保人对被保险人须有保险利益。投保人可以为其本人、配偶、子女、父母，或是与投保人有扶养、抚养、赡养关系的其他近亲属投保本保险；投保人可为被保险人的所在单位，也可为与被保险人有经济利益关系的其他人。 （2）受益人。受益人指的是身故受益人。保险人不应接受身故受益人之外的其他给付的受益人，比避免道德风险。 3. 被保险人的职业分类 意外伤害保险在保费收取上一般要根据被保险人所从事职业的不同，分为若干个标准。考察被保险人所从事的具体工作性质，目的主要了解被保险人工作的危险性，以评判其职业风险。 （1）根据该类职业或工种的分类，通常情况下该类职业从业人员的风险程度；该类职业是否会导致被保险人参加或经常性参加有危险性的活动。 （2）出差几率大小；出差范围，是限于国内、省内、室内，还是范围遍及世界各地；出差通常采取的出行方式。 （3）被保险人从事该工作的收入情况，在工作单位的职位高低。 （4）被保险人工作区域的治安状况。 4. 被保险人的其他个人事项 如实个人业务，除上述主要因素外，还须考虑 被保险人的年龄、健康状况、个人喜好问题、性格品质、家庭状况、被保险人生活区域的治安状况等因素，以及有无投保过其他同类保险、保险额度、期限、有无赔付记录等信息。此部分内容难以量化操作，但对高保额投保者必须仔细询问，作为控制风险的参考因素。 5. 投保团体的风险识别 团体业务，应重点分析投保团体本身的风险程度，重点包括： （1）投保人的经营管理水平如何，生产或经营的自动化程度高低。 （2）投保人通常采取的安全防范措施，对工伤事故或重大险情，有无应急措施；投保单位过去三年的工伤事故发生及索赔情况。投保人如果采取了有效的安全防范措施，则职工发生工商的可能性较之同行业其他单位就要低；对险情安排了良好的预警措施，一旦发生工伤事故，也会最大限度地减少损失程度； (3)投保单位的平均职工收入水平。收入水平较高，则被保险人个人受到外来攻击的可能性就会加大，而收入水平的增高也可能会促使被保险人采取更为有利的防护外来伤害的措施。 （4）企业所在地的社会治安状况。 6. 风险保障范围的确定 如前所述，本类保险所保风险为“意外伤害”，是有约定定义和界定范围的，并非一切原因造成的意外伤害都是可保风险。 7. 承保条件 （1）主条款。投保人所要求的主条款必须是获准开办的主险条款。根据各个条款保险责任规定的不同，目前国内人身意外伤害保险的主要保险责任是：意外死亡保险金给付、意外伤残保险金给付、意外医疗费给付。 （2）附加条款。保险公司在办理意外险时为了满足不同的需要，往往在主险基础上增加附加险，扩大了保障范围。扩展附加险承保应注意，附加险必须在投保主险的基础上方能投保。附加险的效力优于主险的效力，附加险没有规定的以主险规定为准。 （3）保险金额。主要审核被保险人所要求的保险金额是否合理，与其收入水平，所供养或赡养人的生活需要等是否相适应，有无超过条款规定的最高限额等。对个人被保险人的保险金额超过保险人规定的限额情况的，需重点调查其收入情况，必要时还需提供收入证明等资料。另外，对含意外医疗给付责任的险种，医疗保险金额不应高于意外伤害保险金额。考察每张保单的保险金额时，应将主险保额与附加险保额合并计算。 （4）免赔额。意外伤害保险免赔额的规定一般是针对意外伤害医疗部分的，条款本身即对每人每次事故的免赔作了规定，一般是保险人对一次事故中100元以内的上述费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上的上述费用，按80%的比例在保险金额内予以补偿。 （5）保险费率。意外伤害保险的费率规定基本是以被保险人的职业分类来确定的。从风险较低的行业到风险较高的行业，费率依次上升。但这个基本费率，还要根据其他风险因素来调整，例如被保险人的健康情况、嗜好等。 8. 过去损失记录 头包裹类似保险的投保团体或被保险人，查勘过去三到五年的保险给付记