产科首次病程病历续页1.docxVIP

垣曲县人民医院 病历续页 姓 名：闫娜 住院号：49021 医师： 第 PAGE \* MERGEFORMAT 5页 垣曲县人民医院 姓 名：产科 住院号：49021 医师： 第 PAGE \* MERGEFORMAT 1页 首次病程记录 2013-05-07 14:50 一．本病例特点： 1．患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。 2．育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。 3．平素月经规律，末次月经2012年8月3日，预产期2013年5月10日。停经40+天自测尿妊免阳性，未出现明显恶心、呕吐、择食等早孕反应症状，孕早期无药物、毒物及放射线等有害物质接触史。孕4+月自觉胎动，活跃至今。孕中、晚期无头痛、头晕、眼花、心悸及阴道流血、流液史，近1月双下肢轻微浮肿，休息后好转，未诊治。孕期共产检3次，B超检查6次，均无明显异常发现。现已宫内妊娠39+4周，患者于今11时无诱因出现不规律腹痛，故入院待产。 4．体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：110 /70mmHg，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。 5．辅助检查：产科B超检查（2013-05-06）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。 二．拟诊讨论： (一)．初步诊断： 1. 宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产 2. 前次剖宫产 (二)．诊断依据： 1．病史：明确的停经史及胎动史； 2．症状：不规律腹痛； 3．体征：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。 4．辅助检查：产科B超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。 (三)．鉴别诊断： 根据病史、症状、体征及辅助检查，结合产前检查，本病例诊断明确。 三. 诊疗计划： 1. 完善相关化验及辅助检查，如：血细胞分析、血型、肝功能、乙肝五项、尿液分析、心电图等； 2. 胎心监护了解胎儿宫内情况； 3. 向患者及家属交代病情，瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，其表示理解，要求行剖宫产术终止妊娠。交代计划剖宫产列入我院临床路径管理范围。 4. 积极术前准备。 5. 请上级医师指导治疗。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医师：文娟 2013-05-07 16:15 主治医师查房记录 陈小芸主治医师查看病人，分析病情如下： 1.病史特点：(1). 闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。(2).育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。(3).体格检查：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。(4).辅助检查：产科B超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L