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中重度哮喘治疗方案的调整中重度哮喘治疗方案的调整 【制订者】??3 `6 I. {. y# ~( p e( l8 o6 F. r# r/ W: n+ h6 a; M% T/ ^+ q 全球哮喘防治创议 【发布日期】??( {0 X. m; M# f3 t/ k5 N) c) g$ b. k* E, }0 R 2007 【出处】??! A8 h/ f, h+ }3 ?7 Z2 E* q- P3 \8 `8 [( C) K5 ^% V 中国呼吸与危重监护杂志2007 年9 月第6 卷第5 期 【中文正文】??4 A# Y8 i7 N) e/ f5 ~2 i, Q- w) Z??? ^4 b1 ^* `??_* Z Z9 Z# L3 [ ? ?? ?支气管哮喘防治全球创议( GINA) 将哮喘的严重程度分为三度四级,其中三级和四级属于中度和重度哮喘。在整个哮喘人群当中,中重度哮喘大约只占1/ 3 ,但在临床上轻度哮喘患者很少就诊,中重度哮喘大约占就诊患者的2/ 3 甚至更多。中重度哮喘患者由于症状明显,频繁就诊,因为哮喘控制不良,经常出现急性发作,需要住院治疗,虽然人数不是很多,但占用了大部分的医疗资源。无论是从提高哮喘防治的整体水平的角度,还是从减少哮喘疾病负担的角度,都应当将中重度哮喘作为哮喘长期管理的主要的目标人群。+ Q7 K0 O1 [) U, x7 f, o6 ?; V0 ~- i3 g( U4 F$ ]2 D3 [+ Q? ?? ?一、中重度哮喘的推荐治疗方案- `: n) ^+ y??R$ s- O) i9 U9 }9 f, Z, m. }; t- r: W( j* x? ?? ?对于一个中度的哮喘患者,GINA 推荐的首选治疗是低到中剂量的吸入性糖皮质激素( ICS) 加长效β2 受体激动剂(LABA) 。当然也可以考虑ICS 加其他的控制性药物,如缓释茶碱、白三烯调节剂等等。而对于重度的哮喘患者, GINA 首先推荐大剂量的ICS 加LABA。2006 年GINA 进行了第5 版修订,其中一个重大的改变就是不再使用严重程度的概念,而代之以哮喘控制的概念,将哮喘分为控制的哮喘、部分控制的哮喘、没有控制的哮喘以及急性发作的哮喘。而所有的治疗措施都是根据哮喘的控制水平进行调整,也就是说,2006 的GINA 治疗的核心是基于控制水平的哮喘管理。具体到不同的控制水平采取什么样的治疗措施, GINA 推荐了五个级别的治疗。从第三级到第四级,GINA 仍然首先推荐ICS 加LABA 的联合治疗,当然也可以选择其他的控制性药物。而第五级的治疗,主要针对的是所谓的难治性哮喘,经过第四级的初始治疗仍然不能取得哮喘的控制,则可能需要在联合治疗的基础上加口服糖皮质激素或者抗IgE 治疗[1 ] 。8 U( w `8 D9 ` ?9 a$ x; X??h3 o/ ]- _$ ^4 F; N3 M? ?? ?近年来的基础研究和临床研究发现, ICS 和LABA兼顾了哮喘的两个基本的病理生理环节。ICS主要针对气道炎症以及气道重构,而LABA 主要解决气道平滑肌内源性功能障碍的问题。但是在一些具体的环节上,两者之间又有交叉和重叠,如LABA除了能够舒张支气管平滑肌之外,也能够稳定炎性细胞膜,阻断炎性介质的释放,因此也具有一定的抗炎活性。更重要的是,ICS 和LABA 在细胞水平和分子水平还具有协同效应。ICS 加LABA 联合治疗的临床疗效已经得到了大量临床研究的支持,例如2004 年完成的一项名为GOAL 的国际多中心临床试验[2 ] 。这项研究有包括中国在内的全世界数十个医院数千例哮喘患者参加。GOAL 研究的最后结果显示,通过以哮喘完全控制为目标的联合治疗, 有40 %的哮喘患者能够取得完全控制,超过80 %的患者能够取得哮喘的良好控制。由于上述原因,2002年之后历次修订的GINA ,均将ICS 加LABA 的联合治疗作为中重度哮喘的首选治疗模式,其他的一些联合治疗模式,如ICS 联合缓释茶碱或白三烯受体调节剂,总体上疗效不如ICS 加LABA。: ]) z- C* }$ e) j3 w) o8 G1 v+ H8 `/ l- M5 _? ?? ?二、哮喘治疗的可变性和不变性5 p: ] G D$ G( k: D1 E/ Q: w5 I! w, p! }; J8 x0 x; P8 D? ?? ?哮喘的本质是一种气道炎症性疾病,这种慢性炎症具有长期持续的特征,非常顽固,无症状的哮喘患者仍然存在气道炎症,而正规的抗炎治疗,虽然能够抑制气道炎症,但很难完全清除[3 ] 。因此,抗炎治疗是一个长期的甚至是终身的任务,从这个角度而言,在哮喘的治疗当中首先应当考虑的是治疗的稳定性、不变性和持续性。$