运行及归档病历质量控制检查评分表修改1.0版.pdf

郏县中医院运行及归档病历质量控制 检查评分表（2015版） 2014年 12月 -1- 关于病历质量评分标准的说明 一、制定 《郏县中医院运行及归档病历质量控制检查评分 》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工 作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。 二、制定《郏县中医院运行及归档病历质量控制检查评分表》主要依据卫生部《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》、 《中医病历书写基本规范》及 《河南省二、三级综合医院病历质量考评细则》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要 问题。 三、《郏县中医院运行及归档病历质量控制检查评分 》突出临床各级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。 四、病历质量标准总分为100 分，评价得分大于或等于 90 分为甲级病历，大于或等于 75 分但小于 90 分为乙级病历； 小于 75 分为丙级病历。中医病历涉及中医内容部分，不加分只扣分，所扣分数从总分中扣除。每项扣分分值最高不超过该 项目的总分值，不实行倒扣。 五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存 在三项及以上单项否决 （乙级病历）者应判定为丙级病历；单项否决 （乙级病历）病历，经评分后未达到乙级病历要求的判 定为丙级病历；经筛选无单项否决 （丙级病历）病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。单项否决 （乙 级病历）或单项否决 （丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。单项否决 （按西医病 历计算）的病历，统计中医病历率时作西医病历统计，不作中医病历统计。 六、护理记录质量评分标准另行规定。 -2- 科室： 主管医师： 经治医师： 患者姓名： 住院号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 1 医院和患者的基本信息填写完整、正确。 1 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决（丙级病历）；其余信 息不正确或不完整扣1分/处； 2 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。 2 不完整、不正确扣1分/处； 3 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 3 首页主诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历），其他诊断填写不完整、编码不 病 符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣1分/处； 历 4 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 4 药物过敏留白或填写错误扣1分/处，血型填写错误单项否决 （乙级病历），其余信 首 8 息错误扣1分/处； 页 5 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5 主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其 余项目不符合扣1分/处； 6 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 6 不完整、错误扣1分/处； 7 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。