编号22-上下肢矫具.doc

輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：22 輔具項目名稱：上下肢矯具 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣市 鄉鎮市區 村里路街 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是：□□有 7-2. (舊制)身類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身心分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 使用環境(可複選)：□室內 □戶外 □社區、公園或學校 □經常需要□經常需要行經斜坡 3. 輔具使用情境(可複選)：： 4. 常用交通工具：其他： 5. 輔具穿著獨立性：□獨立完成 □他人部分協助 □他人完全協助 6. 目前使用的上下肢矯具： (1)已使用： 年 月(尚未使用者免填) □現有部位：右側 左側 雙側 ： (3)輔具來源：□自購 □ □社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新□規格或功能不符使用者現在的需求，需更換□適合繼續使用，但需要另行購置一於不同使用□其他： 7. 輔具使用之相關診斷(可複選)：(左/右)(頸/胸/腰/薦) □心肺功能疾病 □腦外傷 □其他： 8. 皮膚感覺：□無法施測，原因： 9. 循環與呼吸系統功能：其他 10. 未用矯具可否獨立行走：□無法行走 □可獨立行走 □可行走但需他人或輔具協助 11. 肌肉力量：上肢 □其他 12. 肌肉張力：上肢 □過低：上肢 □其他 13. 關節活動度：□無受限 □受限，上肢 □其他 14. 需保護或變形之關節：上肢 □其他 15. 異常反射： 16. 雙下肢長度：□相等 □不相等， 　 側，短 公分 17. 皮膚狀況：□無破損 □有破損， 側，位置： 18. 有無接受矯正手術或裝有內固定：□無 □有 三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： 配置日期： 年 月 日 矯具之種類 □左側 右側 雙側 □支架鞋具(與下肢支架金屬立柱固定連結，完整包覆足部，不得僅為托足板形式) 髖關節 膝關節 式Offset) □其他： 　　　　　 踝關節 其他配件 (可複選) 側T字側T 矯具製作材質 2. 是否需要接受使用訓練：□需要 □不需要 . 是否需要安排追蹤時間：□需要 □不需要 . 其他建議事項： 四、補助建議【本評估報告書建議之輔具需經主管機關核定通過後方可購置】 矯