深静脉血栓及其诊断2资料.doc

深静脉血栓（DVT）及其诊断 中国医学科学院 北京协和医院 北京协和医院血管外科 郭李龙 李拥军 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生在下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）.DVT可分为周围型及中心型。超过90%的急性肺栓塞来源于中央型DVT的脱落。中央型DVT临床表现重，常与严重的慢性疾病相关，例如癌症、充血性心力衰竭、呼吸功能障碍、高龄（＞75岁）。周围型DVT临床表现较中央型轻，甚至无特殊临床表现，常与暂时的危险因素相关，例如近期手术史、制动、长途旅行等。但亦可以是肺动脉栓塞栓子的来源；不及时发现或治疗会致血栓蔓延，形成中心型栓塞；远期导致DVT后综合征（PTS）,影响生活质量，增加医疗负担。因此，快速、方便、准确地诊断下肢DVT，是减少致死性肺栓塞的发生、降低PTS出现的关键。 DVT典型的临床表现为患肢的突然肿胀、（急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性）水肿疼痛、软组织张力增高，腿围增加；症状活动后加重，抬高患肢可减轻；血栓部位常有压痛，浅静脉扩张，皮温增高。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，将患肢伸直，踝关节背屈，出现小腿肌肉深部疼痛（Homans征）或者刺激小腿肌肉内病变的静脉，会出现小腿肌肉深部疼痛（Neuhof征）。 严重的下肢DVT可出现“股白肿”甚至“股青肿”。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛、皮肤苍白，伴体温升高和心率增快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 这里需要强调的是以上提到的症状不具有特异性。一项纳入2005例疑似DVT患者诊断性队列研究显示，若不结合临床可能性评分，个别临床表现诊断性非常差。仅根据临床症状和体征诊断DVT是不准确的。 临床上常用的评分系统包括Wells、Constans、Kanhn评分等，国内有研究将274例疑诊下肢DVT的住院患者分别进行Wells、Constans、Kanhn临床评分，结果显示Wells评分诊断下肢DVT的敏感度为77.3%，特异度为65.6%，表明Wells评分在中国住院疑诊下肢DVT患者中准确性最高。在最新的2012年美国胸科医师学院（AC-CP）第9版《抗栓治疗和血栓预防指南》（简称第9版指南）中也建议应根据患者DVT发生的可能性临床评分来指导初发下肢DVT的诊断流程。 值得注意的是，对于怀疑下肢DVT的患者，超过50%的患者最后确诊为其他疾病。因此，辅助检查及检验显得尤为重要。 辅助检查和诊断策略 最为常用的辅助检查为超声多普勒；常用的检验为D-二聚体（D-Dimer）.对于临床评估低度可能的初发下肢DVT患者，推荐应用D-二聚体或下肢静脉超声进行初步检查。临床中度可能的患者，推荐进行高敏D-二聚体检查、近端加压超声或全下肢超声检查。对于高度可疑DVT的患者，推荐行近端加压超声或全下肢超声。诊断初发DVT较好的诊断策略是联合应用临床可能性判断、D-二聚体以及超声检查。 D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。诊断急性DVT的灵敏度高较高（＞99%），＞0.5mg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 D-二聚体检测的主要目的是排除DVT，若不能保证灵敏度将会带来偏差，并造成严重后果。因此临床上需要具有高灵敏度的检测方法。目前临床研究认可的快速检测方法主要有2种：一种是在全血中进行的（如自身红细胞凝集、SimphliRed、Agen等）；另一种是快速ELISA(VIDASD-D、Biomerieux等)。但因其试剂盒选择不同会有不同的结果，标准的定点难以统一，灵敏度无法达到100%。各医疗单位根据自身情况选用不同的方法，标准选择不尽相同。都需要与临床实际进行比对选取cut-off值（被检分析物的量值，用于确定结果高于还是低于临床或分析决断点）。近年出现的一种新的检测方法是乳胶增强免疫比浊法，具有很高的灵敏度及阴性预测价值（均达到100%）。若结果＜0.5mg/L，FEU则为阴性，反之为阳性。对低、中度可疑的患者，其阴性结果具有独立排除诊断功能，无须进一步检查。对于低、中度临床可疑的初发DVT患者，如果高敏D-二聚体阴性，可以排除诊断，不推荐进行其他辅助检查。北京协和医院同样是采用上述方法，试剂选用日本西门子公司提供的In