电子病历运行细则讲训.ppt

电子病历系统规范化运行知识培 训 简 介 病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。 电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。 电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。 电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。 医嘱的书写要求 病人入院后经过仔细诊查后首先是开具医嘱，具体要求如下： 1、先开临时医嘱，皮试必需提前15－20min开具； 2、皮试试验结果出来后，依据具体情况，再开具其它医嘱 （注：要求护理人员及时仔细核对无误后，方可签名执行后） 3、抗生素医嘱开写的要求： （1）在皮试试验结果必须为阴性后方可开写；（2）无论是长期医嘱还是临时医嘱必须较皮试医嘱晚 20min开具。 4、临时医嘱应用频次必须默认为ST,禁止使用Qid 、Bid、Tid、Qid或中文类似字样代替。 长期医嘱的开写要求 手术医嘱重整医嘱要求 1、手术医嘱、重整医嘱要求规范，“手术医嘱、重整医嘱”字样下必须要划红线；如图 术前预防性用药： 术后30分钟前使用，医嘱开写要规范，护理人员需及时执行： 如图： 长期医嘱、临时医嘱要写清剂型、剂量、用法、用量、及先后、主次顺序；如图： 病历的书写及归档要 求 一、病历书写具体要求：病历在书写时，诊断信息要书写详细，有助于各科 室的操作，特别是辅检和今后联网的居民健康档案。 二、病历的格式及归档顺序：1、严格按照《2008版病历书写规范》要求和各项医疗文书书写 2、时间概念及顺序：患者入院后：首先书写 三、病历中所有签名必须手签，不行打印在病历后再次套印；所书写的时间必须手签名，不打印；时间需具体到分钟，必要时加印手指印。 四、首次病程记录、入院病情介绍（病史特点）、上级医师查房（病史特点、诊断依据）禁止粘贴、雷同，不符合要求，及易产生医疗纠纷。 五、病程记录不得每次雷同、粘贴（病情在不断的演变，治疗方案也会因病情而改变，治疗效果也在不断的转归，因此病程记录需按实际情况记录，不得为方便存在偷懒的现象存在） 六、手术同意书、麻醉同意书、授权委托书、特殊诊疗同意书等电子内容必须填写完整、准确，不得有空项，空项处仅限于签字及时间。 七、手术科室、非手术科室的住院志，因科室不同而存在差异，因此不得套用和随意思改用模版。 八、诊断需完整、准确，不得存在漏诊、误诊；辅助检查存在异常的，必须在病程记录中进行详细记录并分析，病情重、危的患者需告知患者家属或至亲，并要求家属签名并印，防止病情反复或其它意外引起纠纷。 九、各科室医疗方书必须做到打印及时，且与电子病历同步；对于打印不及时，视为无效病历(注：因主各项签字必履行不到位、无真实性、及时性、准确性，如医嘱医护无法签字确认核对，病历中医师不签名，不能体现核对审查，患者无签名无法认同，很容易引起医疗纠纷) 十、病人在出院时必须完成各种医疗文书的书写（包括电子病子、纸质），今后将启动锁定功能。大部分科室及医务人员普遍存在，必须扭转这种局面，防止纠纷的发生。 门诊处方的开写 严格按照处方书写规范书写处方，开写处方进必须清清剂量、剂型，分组要明用法、用量要标清