人伤估损和未决赔案管理相关工作指引.doc

人伤估损及未决赔案管理相关工作指引 人伤案例（图例：报案信息、流程图、人伤跟踪信息、人伤跟踪明细、交强险立案界面、商业险立案界面） 一、影响人伤估损的几个关键处理环节及相应的操作指引(车险理赔系统) 1、人伤跟踪界面损失方点选是否正确 人伤跟踪界面损失方点选有三个选项：第三者人员伤亡、本车车上乘客伤亡、本车车上司机伤亡。第三者与车上人员（司机或者乘客）点选错误，对人伤估损金额在交强险和商业险之间的正确分配会产生较大影响。 图例：人伤跟踪明细、交强险立案界面（第三者改车上乘客）、商业险立案界面（第三者改车上乘客） 2、人伤跟踪界面各损失项目是否正确分项录入 人伤跟踪界面点选的损失项目和录入的估损金额，系统能够自动关联到交强险和商业险的立案界面。 损失项目和估损金额的分配原则为：交强险优先，超交强险各分项限额的估损金额才归入商业险。 各损失项目在交强险各分项限额内的分配原则可参考交强险条款，如下： 医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。 死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。人伤跟踪明细、交强险立案界面（损失项目及估损金额分配）、商业险立案界面（损失项目及估损金额分配） 人伤各损失项目和相应的估损金额不能正确点选和录入，对人伤估损金额在交强险和商业险之间的正确分配也会产生较大影响。 图例：人伤跟踪明细（单项估损-医药费）、交强险立案界面（单项估损-医药费）、商业险立案界面（单项估损-医药费）。 3、交强险、商业险立案界面责任标志点选是否正确 （1）交强险 “有责”、“无责”点选对交强险和商业险人伤估损金额的影响。 交强险“有责”、“无责”点选对交强险人伤估损金额有影响，对商业险人伤估损金额无影响。第三者人伤案件，若标的车“无责”，那么超过交强险有责分项限额的人伤估损金额系统会自动带入商业险，这部份商业险人伤估损需要手工剔除或者商业险尽快做零结案操作。 图例：交强险立案界面（有责改无责）、商业险立案界面（有责改无责） （2）商业险责任（全责、主责、同责、次责、无责）点选对系统估损金额与估计赔款的影响 图例：商业险立案界面、商业险立案界面（主责）、商业险立案界面（同责）、商业险立案界面（次责）、商业险立案界面（无责） 4、估损金额与估计赔款的关联与区别 估损金额是估计赔款的前提，是估计赔款的计算基础；在估损金额的基础上结合事故责任、保险限额以及不计免赔率等因素，最后计算出来的才是估计赔款。目前，大部份案件，只要理赔人员细心点选，系统都能够完成估损金额与估计赔款的正确换算。交强险、商业险立案界面的估损金额和估计赔款这两个金额是未决管理的核心数据。目前，整体而言，估损金额与估计赔款的差距并不大，但是从个案来看，估计赔款才是接近案件真实未决的数值。 （1）超限额估损对二者的影响 ① 单保交强险或商业险案件（两个不同的案例） 图例：人伤跟踪明细（单保交强险）、交强险立案界面（单保交强险）、商业险立案界面（单保商业险） ② 交商关联案件 图例：人伤跟踪明细（改死亡）、交强险立案界面（改死亡）、商业险立案界面（改死亡） （2）责任点选对二者的影响 ① 交强险“有责”、“无责”点选对二者的影响 交强险“有责”、“无责”点选对其估损金额及估计赔款均有影响。 图例：交强险立案界面、交强险立案界面（有责改无责） ②商业险“全责”、“主责”、“同责”、“次责”、“无责”点选对二者的影响 商业险立案界面责任点选对其估损金额无影响，但对其估计赔款有影响。 图例：商业险立案界面（全责）、商业险立案界面（主责）、商业险立案界面（同责）、商业险立案界面（次责）、商业险立案界面（无责） （3）不计免赔率对二者的影响（体现在商业险） 图例：商业险立案界面（未保不计免赔） 5、在立案界面调整人伤估损金额的弊端 首先，破坏了估损金额与估计赔款之间系统的正确换算，造成估损金额与估计赔款数据失真。 其次，系统在交强险和商业险之间自动关联，分配人伤估损金额的优势得不到发挥，手工调整，效率低下。 最后，数据的稳定性差。在立案界面调整估损金额，只要查勘定损界面或人伤跟踪界面数据稍有改动或者遇到理赔系统升级，系统数据会自动刷新，根据查勘定损界面或人伤跟踪界面的原始数据，重新关联分配交商两个立案界面的估损金额，造成估损调整无效。 图例：交强险立案界面（估损调整）、商业险立案界面（估损调整）、商业险立案界面（估损下调，系统出