一–贵州省建筑工程施工安全监督备案登记表2.doc

附表一 贵州省建筑工程施工安全监督 备案登记表 项目编号:黔（ ）建安[20 ]第 号 工程名称: 建设单位：（章） 监理单位：（章） 施工单位：（章） 贵 州 省 住 房 城 乡 建 设 厅 制 一、工程概况 工程名称 工程造价 万元 工程地址 安全文明施工措施费用 万元 建筑面积 m2 结构类型 总高度 m 跨 度 m 总层数 层 地 上 层 地 下 层 计划开工 日 期 年 月 日 计划竣工 日 期 年 月 日 各方主体 单位名称 资质等级及资质证书号 负责人 联系电话 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 勘察单位 施工单位安全生产许可证编号 /有效期限 二、建设、监理、施工单位现场 安全责任人员一览表 单位 职 务 姓 名 资格证名称 资格证编号 “三类人员”考核合格证编号 联系电话 建设单位 现场负责人 现场工作 人员 监理单位 总监理工程师 总监代表 专业监理工程师 专业监理人员 施工单位 公司分管安全 负责人 公司技术负责人 公司安全科 负责人 项目负责人 项目技术负责人 项目专职安全员 三、郑重承诺 本登记表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。 建设单位（盖章） 监理单位（盖章）： 法定代表人： 法定代表人： 年 月 日 年 月 日 施工单位（盖章） 法定代表人： 年 月 日 四、安全监督机构意见 登记经办人： 监督站负责人： 年 月 日 （本备案表一式五份，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份） 2