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煤矿企业各种申请表、表格
申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
煤矿企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
企业名称
矿井名称
经 办 人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应清晰、工整。
2.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
3.申请安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、矿务局、分公司),填写企业名称、企业情况和自我评估表,不填写矿井名称、矿井情况。
4.申请安全生产许可证的矿井,填写矿井名称、矿井情况和自我评估表,其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的,填写主管企业(集团公司、总公司、矿务局)的企业名称和企业情况。
5.经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。
6.联系电话一栏填写固定电话号码。
7.矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。
8.矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力,生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。
9.企业和矿井申请领取安全生产许可证,应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估,在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果,在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中,企业填写序号第1-8项;井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项;露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。
10.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
企业情况 名称 主要负责人 地址 邮政编码 经济类型 隶属关系 从业人员人数 矿井情况 名称 主要负责人 地址 邮政编码 经济类型 隶属关系 从业人员人数 采矿
许可证 发证机关 证号 投产验收单位 验收批准文号 投产日期 年 月 可采储量 万吨 煤种 矿井开拓方式 开采煤层 矿井通风能力 万吨/年 矿井核定生产能力 万吨/年 瓦斯等级 矿(井)
意见
主要负责人(签字) 单位盖章
年 月 日 煤矿或
分公司
意见
主要负责人(签字) 单位盖章
年 月 日 集团公司
矿务局
(公司)
意见
主要负责人(签字) 单位盖章
年 月 日
申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表
序号 条款编号 项目内容 评估结果 1 第五条 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。 2 第六条 安全生产投入符合要求,按有关规定提取安全技术措施经费。 3 第七条 设置安全管理机构,配备专职安全生产管理人员。 4 第八条 主要负责人和安全生产管理人员考核合格。 5 第九条 依法参加工伤保险,为从业人员缴纳工伤保险费。 6 第十条 制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。 7 第十一条 制定事故应急救援预案,设立救护队或签订救护协议。 8 第十二条 制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。 9 第十三条(一) 特种作业人员考核合格,有资格证书。 10 (二) 从业人员依法进行安全生产教育和培训,经考试合格。 11 (三) 职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。 12 (四) 依法进行安全评价,有安全评价报告。 13 (五) 制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》。 14 (六)1 矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。 15 2 在用巷道净断面满足需要,各类巷道高度符合规定。 16 3 有瓦斯等级各煤层自燃倾向性煤尘爆炸性鉴定经 办 人
联系电话
邮政编码
填写日期
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