从岳美中医案看虚热证的辨证论治.docVIP

　　从岳美中医案看虚热证的辨证论治 【关键词】 虚热证；辨证论治；医案；岳美中 岳美中先生（1900—1982）是我国 现代 著名中医药学家，既熟通旧学，又勤修新知;其治学严谨，厚积薄发，所述医案，辨证明细，按语精当，读后受益匪浅，对虚热证的 治疗 经验丰富，列举如下。 　 　1 脾虚证 患者，女性，患长期低烧症。于7月24日就诊，低烧37.5℃，脉微数，舌布薄白苔，腹时时胀痛。认为是脾虚之证，以四君子汤加山药予之。一周后复诊，低烧腹胀均减。持续服前方至8月14日，低烧与腹胀痊愈。［1］ 脾虚发热，多因素体脾胃气虚，或过用抗生素而损伤脾阳或久热不退损耗脾阴，故用四君子汤加山药以助阳补气，滋阴健脾或参苓白术散益气健脾而愈。 　 　2 肾阴虚证 患者，女性，40岁，因久患低烧症，于1973年6月17日来就诊。患者主诉：三年来下午低烧，常达37.7℃～37.8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振，经现代医学检查，原因未明，久治无效。切其脉细而稍数，左关稍弦，舌无苔略红，有阴虚肝阳旺症象，投予都气丸加柴、芍、桂作汤用，以滋肾调肝［1］。生地黄24g,山萸肉12g,淮山药12g,丹皮12g,泽泻9g,茯苓9g,柴胡9g,五味子6g,白芍9g,紫肉桂6g,水煎服，嘱进7剂。 此证下午低烧，夜间腿麻，为真阴亏损。方中生地养阴清热，山萸肉温涩肝经，山药收摄脾经，泽泻宣泄肾着，丹皮清泄肝火，五味子益气强阴，白芍敛虚热护营阴，柴胡疏理滞气，抑肝散火，更加肉桂作反佐，使引火归原，以退久虚低烧。肾阴虚证，《内经》曰：诸寒之而热者，取之阴。王冰注云：大热而盛，寒之不寒，是无水也。昼见夜伏，夜见昼止，时节而动，是无水也。无水者，宜壮水之主，以制阳光。须用六味地黄丸、肾气丸加减，以补真阴。 　　 3 肾阴虚兼血瘀证 患者，女性，18岁，学生。主诉:低烧3年。3年前，劳动中不慎砸伤后，腰痛，以后自觉身热乏力，每天下午4～6点腋下体温37.1～37.5℃，继之发热时间提前至中午并持续至晚9点左右。后又提前至早晨开始，发热持续1天。每天体温逐渐升至37.5～38.2℃。并经常腰痛，有时膝关节疼痛，久坐或走路过多或弯腰后，均可使腰痛加重，甚则痛引背部，右胸腹串通。自15岁月经初潮，经期时腹痛，但色量正常［1］。舌苔薄白，脉细，诊为功能性低烧，投与柴芍地黄汤加减：生熟地各12g,山药9g,泽泻9g,茯苓12g,丹皮9g,柴胡15g,白芍18g,肉桂3g,（后下），水煎服。二诊：上方服用6剂，胸腹疼痛消失，腰痛减轻，体温降至37.3～37.5℃，舌苔薄白，脉沉无力，先用复元活血汤加味。服3剂后，再用上方加五味子4.5g,取先通后补法。柴胡6g,天花粉9g,当归9g,红花9g,甘草3g,炮山甲6g,桃仁6g,酒大黄4.5g,旋覆花9g,茜草6g,青葱管9g,先煎服3剂后，再服上方加五味子4.5g,7剂。三诊：服前两方期间，体温曾1次升至38.1℃，后又降至37.2℃，此后体温经常在37.4～37.8℃，腰腿疼痛，膝关节时痛，上楼后心跳。舌质变暗，左脉偏弦，投予桃花四物汤加味，以养血活血:桃仁9g,红花9g,当归12g,川芎6g,白芍9g,生地12g,旋覆花9g,茜草9g,葱管9g,水煎服14剂。四诊:服药期间，因患急性肠炎停药数日，近日咳黄痰易出，呼吸时胸及头顶部时痛。只于晚间有低热37.7℃，痛经已愈，腰痛消失，舌苔薄白，脉滑，改用秦艽鳖甲汤:鳖甲12g,地骨皮12g,银柴胡9g,秦艽9g,当归9g,知母6g,青蒿6g,乌梅6g。五诊：服14剂后，上午一直未有低热，只于晚间偶尔有37.4～37.5℃低烧。近几日又稍有腰痛，腹右侧偶尔疼痛，蹲下后眼前发晕。舌苔薄白，脉象滑数，前方加牡蛎12g,白芍9g,鳖甲改为18g。再服7剂，嘱隔日1剂为善其后。于1975年9月21日信访云：自 治疗 后，低热逐渐痊愈，近两个月来从未低热。 此案可辨为肾阴虚夹瘀血证。王清任《医林改错》：“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻症，不分四段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。”宜先去瘀血，再补肾阴。反之内有瘀血，愈补愈瘀。 　　4 讨论 虚热证多见于热性病的后期, 因正气（气血阴液）不足、或邪盛伤正所致，症见心烦不眠，口燥咽干，潮热盗汗，大便秘结，舌红少苔，脉细数等，以五脏阴液亏虚、 阴不制阳、 虚阳亢奋为主［2］。岳老非常注意阳虚发热和阴虚发热的鉴别。阳虚证，轻触肌肤觉灼热，重按之，则反觉不热，多手背发热。如老年阳虚证：由上而下，多见形肥面白，发热由子时起，巳时止，脉右尺多虚或细而无根，或数而不力。可用升阳益胃汤加减。阴虚证，多见手心发热。老年阴虚证，自下而上，虚火上炎，午后子前发热，寐时盗汗多，见神瘁肌削，面色苍黑