围生期肺.doc

围生期肺栓塞国内外近年来随着尸检率的提高，发现肺栓塞的发生率并不低，美国每年约有100万人，死亡率20～40％，占美国死亡原因的第三位 [1]，而我国尚缺乏肺栓塞的发病情况的确切统计，肺栓塞在临床工作中近年来已被逐渐重视，其死亡率高，大多症状缺乏特异性，很易误诊误治，而且由于其发病突然，病死率高，症状不典型，临床很难收集血样标本，所以对其所作研究很少。围生期肺栓塞是孕期及产后的主要死亡原因之一，据估计在孕期血栓性疾病的发病率为1/1000~1/2000[2],其发生率在围生期较非围生期高5～6倍，若不及时或处理不当，约20%~30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30％的患者复发，而积极治疗者的急症病死率可降至1％。现就近年来对肺栓塞的研究作一综述。一、??病理生理血栓的形成三个因素：血管损伤，血流瘀滞，及凝血倾向。在孕产期，机体处于高凝状态，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、增加，仅凝血因子Ⅺ、XIII降低，同时，妊娠期纤维蛋白溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间延长，纤溶活性降低，成为肺栓塞的高发因素[3]，妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫，静脉回流不畅，出现充盈瘀滞，而分娩过程中或剖宫产过程中使血管内皮细胞很易受损，导致血栓的形成。妊娠早期及围生期的发病率更高[4]。高危因素：包括遗传因素和环境因素，环境因素中，Toglia认为高龄产妇（大于40岁）、长期卧床、肥胖、经产妇是常见原因[5]。当患者有原发病如心力衰竭、心肌梗塞，或心房纤颤时，常因血流缓慢， 瘀滞，在静脉内形成血栓，栓子脱落后形成栓塞。其它还有恶性肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、感染及大量输血,特别是输库存血、静脉曲张、脑卒中、糖尿病、骨折、炎症性肠病、肾病综合征、长期留置中心静脉导管、口服避孕药、、多产、剖宫产、先兆子痫等[6]。Danilenko等人对90例患者进行了病例对照研究后，对以上种种常见环境因素分析后，认为吸烟和浅静脉栓塞史是两个独立的高危因素，并认为孕期停止吸烟可明显降低栓塞的发病率[7]。遗传因素目前是研究DＶＴ的热门领域，同样骨折或手术后患者,卧床时间相同,有的患者发生ＰＥ而有的患者未发生,原因既在于此。目前认为至少有12种基因参与,抗凝血酶缺乏、蛋白C和S缺乏是常见原因，第五因子即 R506Q因子也就是 Leiden是目前最为肯定也是最常见的DＶＴ遗传危险因子[7]。抗心磷脂综合征是今年来比较新的提法，普遍认为患该病时抗心磷脂抗体作用于血管内皮细胞和血小板膜上的心磷脂，损伤血管内皮细胞，使前列腺素I2(PGI2)的合成减少，同时又激活血小板，使血小板黏附，聚集并释放血栓素A2(TXA2),诱发血栓。二、??临床表现由于发生肺栓塞的急缓、部位、范围、程度,并发或伴发其他脏器损害的程度不同,其临床表现无特异性。常见症状表现主要为：1．呼吸困难 突发性的原因不明的呼吸困难,其特征是浅而快,呼吸频率16次/min，占临床症状的84%～95%，是肺栓塞最常见的症状和体征，特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与平时明显不同的气短，呼吸困难伴随晕厥、低血压和发绀是急性肺栓塞的典型表现。2．胸痛 胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛,胸痛系胸膜纤维性炎症所致,常伴随咯血、咳嗽，在肺栓塞后的36小时内发生，可向肩部或腹部放射,占60%～70%。此与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关。3．胸闷气促 对于发病前无心肺疾患的患者往往以胸闷气促为表现，而无明显呼吸困难和胸痛，但伴有发绀、烦躁、右心室低动力改变等。4．发热 50%的患者有38℃左右的低热，如出现局部胸痛，向上肢、肩部放射，发绀和胸腔激液等，常提示急性肺栓塞的发生。5．晕厥 以休克、惊恐、晕厥、恶心和呕吐、出冷汗为首发症状的患者，往往与大块肺栓塞有关。体征：1 .典型体征 心率加快、发绀、颈静脉扩张和肺动脉瓣第二心音亢进是典型的肺栓塞的四联征，其比例可高达30%。2 .心脏血管的体征 主要急慢性右心衰竭和类似冠状动脉缺血改变，常闻及收缩期喷射性杂音，急性肺栓塞出现重症肺动脉高压时可出现程度不同的心包积液。3. 呼吸系统的体征 双肺可闻及干、湿罗音，吸气杂音，部分患者有胸膜摩擦音，心包积液和胸腔积液时可出现相应体征，大块肺栓塞造成肺叶或全肺栓塞可出现气管向患侧偏移三、??辅助检查：1.血中Ｄ二聚体：血液中Ｄ二聚体水平增高说明有纤维蛋白溶酶活动。肺栓塞患者内源体纤维蛋白溶解,Ｄ二聚体明显增高。目前认为,检测Ｄ二聚体水平对诊断肺栓塞,敏感性为98%，但在一些其他疾病如外伤、手术和心脑血管病时也增高。小于500 ng/ml强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。由于肺栓塞患者Ｄ二聚体水平持续增高时间一般都在1周以上。因此，只要检测方法精确、可靠，该指标可作为肺栓塞的初筛诊断