治疗药物监测一是.ppt

第二章 临床药代动力学 与治疗药物监测;? 一、概述 ;传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同的患者对剂量的需求是不同的。 ;有些药物经验丰富的医生可以根据： ①临床表现—症状、体征的改善（如降压药、解热镇痛药） ②生化指标—血糖、血脂的变化（如降糖药、降脂药）来判断药物效应，据此调整病人用药方案。;有的药物缺乏客观、简便的临床效应指标，仅靠临床观察，有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应，难以确定安全有效的剂量。 如：普鲁卡因胺;二、治疗药物监测的临床意义;（一）指导个体化治疗是TDM最主要的功能;大量的临床实践证明，开展治疗药物监测和实行个体化给药方案从而摆脱经验式治疗后，使合理用药水平有了显著提高。 通过治疗药物监测和个体化给药，使癫痫发作的控制率从47%提高到74%。 在开展治疗药物监测前，老年心衰病人地高辛的中毒率可高达44%，经治疗药物监测及给药方案调整后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。 ;（二）诊断和处理药物过量中毒;例如扑热息痛的氧化代谢的中间产物有肝毒性，可致急性肝坏死甚至死亡，早期使用乙酰半胱氨酸可减轻其肝脏的毒性，但服用中毒剂量的扑热息痛的初期中毒症状并不明显，一般在用药三天后才出现，此时已延误了治疗机会，进行血药浓度测定可达到早期诊断与治疗的目的。 ;（三）TDM是监测患者依从性的有效手段;（四）TDM可以监测药物相互作用;（五）TDM可以指导撤换药物治疗;三、治疗药物监测的指征;下列情况可进行治疗药物监测：;治疗指数低的药物，其有效血药浓度范围狭窄，治疗量与中毒量十分接近，易产生毒副作用，故应进行治疗药物监测。 ;如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些药物常需根据药代动力学原理以及病人的治疗药物监测的具体结果，仔细设计和调整给药方案。 ;这类药物在体内的消除能力有一定限度，即体内消除药物的能力易为药物用量所饱和。当出现饱和限速时，剂量稍有增加其血药浓度可超比例的增加，半衰期也随着剂量增加而延长，药物易在体内蓄积而发生中毒。如苯妥英钠、水杨酸类、茶碱、保泰松等。 ;地高辛对室上性心律失常有治疗作用，但它也可以引起室上性心律失常的毒性反应。测定血浆药物浓度有助于区分该心律失常是由于用药剂量不足或用药过量所致。; 据文献报道，有两例心房纤颤病人，服用常量地高辛后，心室率仍不减慢。经血药浓度测定发现一人血药浓度为2.9 ng/ml，已达到中毒浓度；另一人的血药浓度仅为0.7 ng/ml，低于有效血浓度。前一个病人减量，避免了毒性进一步加剧，后一个病人增加剂量，心室律得以控制。 ;肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝代谢的药物（利多卡因、茶碱等）消除变慢，血浆中药物结合蛋白减少。 肾功能不全或衰竭的病人，使用经肾排泄的药物（氨基苷类抗生素等）排泄减少。;心功能不全或衰竭的病人，心输出量减少，使肝、肾血流量减少致使药物（利多卡因等）消除变慢。 在这些情况下常需通过测定血药浓度进 而对剂量进行反馈调整。 ;合并用药常致药物相互作用而使药物的吸收、分布、生物转化和排泄发生改变，可通过测定血药浓度对剂量进行调整。 例如奎尼丁与地高辛合用可使地高辛的血药浓度增加2.5倍，应减少地高辛给药剂量以避免药物中毒。; 长期合并使用肝药酶诱导剂或抑制剂时，导致药物代谢改变，亦可使血药浓度降低或升高。 ;（六） 决定是否进行TDM的原则;1. 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 2. 药效是否不易判断？ 3. 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 4. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ 5. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ 6. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？ 如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将是合理和有意义的。;有关治疗药物监测的具体药物品种，常随实验室条件和医院性质的不同而异。 下表为目前在临床上常进行监测的药物。;类 别;强心苷类 ;四、 治疗药物监测的流程;（一）申请单的填写与送达;（二）取样; ① 连续多次给药需达稳态后取样----即患者应按固定的间隔时间连续服药超过6个t1/2以上。通常采用峰浓度或谷浓度。 ②单剂量给药，选择药物在平稳状态时取血。 ③怀疑药物中毒或急救时，随时采血。;取样注意事项;（三）样本测定;测定方法;获得准确可靠的测定结果很重要；而明了结果 的含义，并能做出合理的解释更重要。后者直接关系到治疗方案的调整等问题。 结果解释是TDM关键，TDM意义的大小在很大 程度上取决于结果解释水平的高低。