新病历书写规范是.ppt

居家医疗护理病历书写基本规范 ;患者住院期间为了使用方便，可如下排序：;第一章 基本要求;第一条 病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第二条 病历书写应当使用蓝黑墨水、中性笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第三条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第四条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。; ;第七条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第八条 患者病情恶化社区无法处理时，应当尽早告知患者及患者家属尽早去上级医院治疗。并开具转诊通知单，让患者签字，患者因病无法签字时，应当由患者家属签字。 第九条 患者病情严重，患者或患者家属拒绝转院治疗或拒绝治疗，应开具病危通知单，并让患者或患者家属签字。并注明患者及患者家属拒绝上上级医院治疗或拒绝治疗。 ;第二章 入院病历书写内容及要求;入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。;（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。;（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。 2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。;3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。;（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。; 2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 月经史记录方式如下： 初潮年龄经期天数绝经年龄或末次月经日期 间隔天数; 3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。;（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。;（八）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。疾病诊断填写要求：主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（