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第二章 常见心电图的分析与鉴别 典型心电图的组成包括P波、QRS波群、T波（U波）和PR段、ST段及PR间期、QT周期等七部分。本章重点讨论临床常见的P波、QRS波群和T波改变。 P波改变的分析与鉴别 P波为心房除极波。正常情况心房激动起源于窦房结，称窦性P波。正常窦性P波形态的特点： = 1 \* GB3 ①PⅠ、Ⅱ、aVL直立，PaVR倒置，额面导联P波顶圆钝； = 2 \* GB3 ②P波时限不超过0.11s； = 3 \* GB3 ③P波振幅在额面导联≤0.25mV。 P波改变是指P波形态、时限和电压的改变，反映心房处极异常，房内传导或激动起源的变化。 一、 P波振幅增高（肺型P波） P波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈尖峰状，振幅0.25mV，是右心房肥大（亦称肺型P波）的心电图主要表现，但这种P波改变除右心房肥大外，还可见于右心房负荷增加、房内阻滞、脑部疾患、甲状腺功能亢进、交感神经兴奋、低钾血症等，应注意鉴别。 1、右房负荷增加 （1）慢性支气管炎合并急性肺部感染，或支气管哮喘发作时心电图出现典 型肺型P波，而病情缓解后P波改变随之消失。 （2）急性肺栓塞： = 1 \* GB3 ①剧烈胸痛、呼吸困难时骤然出现的肺型P波； = 2 \* GB3 ②QRS 波群电轴右偏，RaVR增高且有S = 1 \* ROMAN I、QⅢ、TⅢ型改变（S = 1 \* ROMAN I加深、Ⅲ导联出现Q波、T波倒置）； = 3 \* GB3 ③V1～V3“室壁激动时间”增加，甚可出现不完全性右束支阻滞图型。急性肺栓塞引起的肺型P波与临床症状伴同，一过性出现，较易识别。 2、不完全性房内（右心房）阻滞 不完全性右心房内阻滞可形成间歇性或持久性肺型P波，其特点： （1）间歇出现：在同此、同导联，节律匀齐的窦性P波中交替或间歇出现肺型P波改变，应想到间歇的房内阻滞（必须排除房性异位搏动）。 （2）持续出现必须排除右心房肥大、右心房负荷增加及引起肺型P波其他原因方能考虑诊断。 3、脑部疾患 脑部疾患尤其是脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅内占位病变可引起一过性肺型P波，其特点： = 1 \* GB3 ①在急性期一过性出现，手术摘除颅内肿瘤或血肿后P波振幅迅速下降； = 2 \* GB3 ②常伴复极异常，如ST段水平延长、下移或抬高，T波高大直立或深宽倒置、QT间期延长等。 4、甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进P波增高可引起肺型P波，其特点： = 1 \* GB3 ①与甲亢病情呈正相关，并呈一过性出现，病情控制肺型P波消失； = 2 \* GB3 ②有窦性心动过速，易伴房性心律失常； = 3 \* GB3 ③可有ST段下移，T波低平。 5、低钾血症 低钾血症可引起P波增高，但达到肺型P波标准少见，有T波降低，U波增高等低钾血心电图改变，结合临床血钾化验较易识别。 二、 P波时段延长（二尖瓣型P波） P波时限延长即P波时限0.11s，P波出现明显切迹（双峰间距离≥0.04s）,是左心房肥大的心电图特征。此种P波首先由Lewis在二尖瓣狭窄患者的心电图发现，故又称之为二尖瓣型P波。但这种P波改变除左心房肥大外，临床还可见于左心房负荷增加、房内阻滞、心房梗死、房性异位搏动，在诊断时应注意鉴别。 1、不完全性房内（房间束）阻滞 上房间束（Bachman氏束）断裂、变形或纤维化可产生典型二尖瓣型P波改变（排除左心房肥大）。间歇性、不完全性房间束阻滞可出现间歇性二尖瓣型P波，但这种心电图表现只有在同此、同一导联、心率相同时方能诊断（排除房性异位搏动）。 2、心房梗死 心房梗死心电图表现： = 1 \* GB3 ①P波出现明显切迹，可伴增宽、增高； = 2 \* GB3 ②PR段偏移（抬高或降低）；  = 3 \* GB3 ③常伴房性心律失常（房早、房补、房颤等）。 结合急性心肌梗死的临床表现鉴别多无困难。 3、高血压、主动脉瓣病变、急性心肌梗死、急性左心衰 这些患者出现的二尖瓣型P波改变，诊断左心房肥大不可靠，因上述疾病对左心房负荷或房内传导系统的影响均可产生二尖瓣型P波改变。 三、 P波极性改变 1、Ⅰ导联P波倒置 （1）左右上肢电极反接：操作粗心时，易发生的错误。在做心电图时如PⅠ倒置，同时QRS-T均以负向为主，应习惯性看一下左右上联电极是否接反。心电图特点： = 1 \* GB3 ①肢体导联心电图同右位心； = 2 \* GB3 ②胸前导联心电图正常。 （2）右位心：心电图特点： = 1 \* GB3 ① PⅠ倒置、同时QRS-T主波向下，均倒置；  = 2 \* GB3 ②aVR与aVL，Ⅱ与Ⅲ互换； = 3