动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南ASA.doc

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2009年版)(中) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词： 蛛网膜F腔出血；治疗，临床研究性；指南 doi：10．3969／j．issn．1672-5921．2009．06．014 中图分类号：R743．35 文献标识码：C 5 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的临床表现非常典型。约80％提供病史的患者描述症状为“有生以来最剧烈的头痛”，另20％的患者则有先兆性的头痛发作【187-188】。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生，重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH【189-190】。其症状除头痛外，还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。Fontanarosa【191】对109例确诊的SAH患者进行了同顾性研究，发现其中74％的患者有头痛症状、77％有恶心或者呕吐、53％出现意识丧失及35％伴有颈项强直【4】。其中12％的患者在接受治疗前死亡【189】。 除典型的临床表现外，SAH还有一些其他症状。而且由于不同患者的头痛表现各不相同，故经常会出现误诊或诊断延迟。1985年以前，SAH的误诊率曾达64％，近期下降至12％左右【4,21,192-195】。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中，被误诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍[21]。最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描【21,194-196】。 患者陈述病史时可能会显示，在大出血发生前曾有少量出血，被称为“先兆性出血”【197】。大多数先兆性出血引发的头痛不剧烈，但会持续数天，大部分发生在大出血前的2～8周内【198-199】。恶心和呕吐也可能出现，但不伴有脑膜刺激征。共涉及1752例患者的3项研究显示，340例(15％～37％，平均为20％)在严重症状出现前有突发头痛史【187,197-198】。当然，我们也不能过分强调“先兆性出血”的重要性。在因头痛而急诊的全部患者中，SAH患者仅占1％【194】。但若能在灾难性SAH发生前正确诊断先兆性出血，这对挽救患者的生命具有重要意义【196】。20％以上的SAH患者伴有癫痫，通常发生在出血后24h内【200】，而且多发生在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤等疾病的患者中【201】。 SAH的基本诊断方法是头部CT平扫【202】，其检出率与患者的临床分级距出血的时间有关。在SAH后的12h内，CT的检出率高达98％～100％；至24h后降低至93％【203-207】；而在出血后6d，检出率仅有57％～85％【195,208】。鉴于无法确保CT的检出率达到100％，故在CT结果阴性时，需对患者行诊断性腰椎穿刺。穿刺技术无误、合理检测样本与正确分析脑脊液成分，对确诊至关重要。检查的关键点在于：脑脊液中红、白细胞比例，是否黄染，是否有胆红素以及腰椎穿刺时间等【194-195,209-210】。通过检查脑脊液以诊断SAH的相关指南已经发表【211】。在出现突然剧烈头痛、经CT和脑脊液检查排除先兆性出血的患者一般预后良好【212-213】。我们建议，对于上述检杳阴性的患者仍需要重复检查、处理头痛症状并进行门诊随访【195】。 MRI也可用于诊断SAH。质子密度加权成像和液体衰减反转恢复序列等技术的应用，使MRI对SAH急性期的检出率显著提高【4,214-218】，但仍有许多局限性，如MRI的即时性、对运动伪差的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间长且花费较高等。总之，上述因素制约了MRI成为SAH急性期的常规检查项目。但MRI仍能获得患者脑部的更多信息，并寻找可能引发SAH的其他原因。MRI和MRA检查较适于头部CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果不明确的患者。 在过去10年对SAH的诊断中，MRA的使用也在明显增加，但在确定动脉瘤的性质和位置方面仍无法取代脑血管造影。不仅由于MRI检查的局限性同样存在于MRA中，其他因素，如动脉瘤的大小、成像序列及图像处理方式等，均会影响结果。三维体积扫描时间飞跃法(3-dimensional time—offlight)MRA成像对于动脉瘤的敏感性为55％一93％【219-222】，与动脉瘤的大小高度相关。当动脉瘤≥5mm时，MRA的敏感性高达85％一100％；而当动脉瘤5 mm时，其敏感性则降至56％【219,221,223-224】。MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管的关系，也存在局限性。但鉴于该检查不使用对比剂和放射线，故适用于孕妇检查。MRA也可作为无SAH患者的筛查手段【86-87】。 CTA检查比血管造影更为快捷、创伤较小，同时已被证实对较大动脉瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技术操作是静脉快速注射对比剂，并对目标区域进行动脉成像，检查