房琴保-病情记录-偏瘫（首记+日常）.docVIP

梅州市人民医院 病程记录 姓名 房琴保 病案号 400862 第 1 页 2011-12-21 20:00 首 次 病 程 记 录 患者房琴保，男，67岁。因“右侧肢体乏力3天”入院。 一、病例特点： 1、患者中年男性，急性起病，病情重，既往有糖尿病病史3年，未服药控制，12年前因车祸行头颅钻孔引流术。 2、患者3天前无明显诱因出现右侧肢体无力，活动受限，伴饮水、吞咽呛咳，无伴头晕、头痛，无晕厥，无肢体抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无发热寒战。起始未予特殊诊治，经休息后症状无好转，遂来我院急诊就诊，查头颅CT示：1、左侧基底节区腔隙性脑梗塞，在急诊科经相关诊治、处理后，症状稍有好转、稳定。现为进一步诊治收入我科，急诊科拟“脑梗塞”收入我科。发病来精神差，饮食可，大小便正常，体重无明显改变。 3、查体：T ℃，神志清，Glasgow昏迷评分15分，右侧瞳孔直径约3.0mm，对光发射稍迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，双侧咽反射减退，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未及杂音，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右下肢肌张力增高，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。 4、辅助检查结果：头颅CT示脑梗塞。 二、拟诊讨论： 拟诊断：1、脑梗死 2、2型糖尿病 3、高脂血症 诊断依据：患者以因“右侧肢体乏力3天”入院，神志清，Glasgow昏迷评分15分，右侧瞳孔直径约3.0mm，对光发射稍迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，双侧咽反射减退，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未及杂音，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右下肢肌张力增高，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。 鉴别诊断：脑出血 1、支持点：右侧偏瘫 2、不支持点：头颅CT未见高密度影 3、结论：可排除 三、诊疗计划： 1、完善血常规，尿常规，便常规，胸片，腹部B超，心电图等各项入院常规检查。 2、完善头颅MRI，TCD，血管B超等检查。 3、予改善循环，抗血小板聚集，降脂稳定斑块， 控制血压，理疗及对症支持治疗。 梅州市人民医院 病程记录 姓名 房琴保 病案号 400862 第 2 页 梅州市人民医院 病程记录 姓名 病案号 第 3 页 梅州市人民医院 病程记录 姓名 病案号 第 4 页 梅州市人民医院 病程记录 姓名 病案号 第 5 页 梅州市人民医院 病程记录 姓名 病案号 第 6 页 梅州市人民医院 病程记录 姓名 吴绍芹 病案号 355168 第 7 页