慢性肺脓肿.doc

PAGE  PAGE 19 ###### 慢性肺脓肿 [病因病理] 在急性肺脓肿时期未及时控制感染，使肺部的炎症和坏死空洞迁延发展到慢性阶段而成。 [临床表现] 有慢性咳嗽，咯脓血痰，体质消耗，可见杵状指(趾)。 [影像学表现] 1.主要呈空洞病变，多有液平。内外壁界限清楚，并有较长的纤维索条通向四周。 2.同时有肺部慢性炎症、新的播散病灶、肺部纤维化或团块状致密阴影。 3.并发脓胸、脓气胸。 本病是化脓性细菌引起的肺部化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。致病菌包括需氧和厌氧的革兰阳性与阴性的球菌和杆菌，常为混合感染。引起肺脓肿的常见原因有：吸入受细菌感染的分泌物、血源性感染、在支气管扩张、肺癌等病变基础上继发感染等。 （1）临床表现 大多急剧起病、畏寒、发热（可达39-40℃）、大量出汗、乏力、胃口差、胸前、咳嗽，咯大量脓性痰或有少量咯血，如为厌氧菌感染，痰有明显恶臭味。慢性肺脓肿除感染症状外，可并有反复咯血、消瘦及肺性骨关节病、杵状指（趾）等。 急性肺脓肿血白细胞增多，中性粒细胞可达80%以上；慢性肺脓肿有轻度贫血。痰液涂片或培养（包括厌氧菌培养）可发现致病菌。胸部X线检查早期大片浓密浸润阴影；脓肿形成则出现厚壁圆形透亮区内有液平面；恢复后仅留少许纤维索条阴影。 （2）治疗 包括： 1）一般治疗 清除口腔及上呼吸道感染灶，注意休息，高热量易消化饮食，高热者适当应用退热药，呼吸困难发绀者给予吸氧。 2）抗感染 早期、联合、足量使用抗生素、如青霉素800万单位加氨苄青霉素3-4克静脉滴注，每天1次；或青霉素静滴注，加用丁胺卡那霉素0.2-0.4克/天，肌内注射；厌氧菌感染应加用甲硝唑0.5克静脉滴注。 3）祛痰 必嗽平8-16毫克，每天3次口服；体应引流排脓，每天2-3次，每次20分钟，但咯血时禁用；导管或纤镜负压吸引和冲洗。 ######## 肺脓肿是由各种病原菌所引起的肺实质感染，早期为肺局部化脓性炎症，继而肺组织坏死形成脓肿。诊断要点1．急起的高热、寒战，并伴咳嗽、咳痰、胸痛。l一2周后脓肿破溃到支气管，咯出大量脓臭痰。2．查体???变较大，脓肿周围有较大片炎症，叩诊可为实音或浊音。听诊呼吸音减弱或有湿罗音。慢性肺脓肿患者可见有杵状指。3．X线检查，胸片早期为片状浸润阴影，脓肿形成后可见空洞和液平面。4．支气管镜和大气管造影可以协助诊断。实验室检查白细胞增多。治疗原则1．药物治疗，急性肺脓肿多数可用药物治愈。选用敏感抗菌素，体位引流排痰。2．外科治疗：慢性肺脓肿以外科手术治疗为主。(1)肺切除术:适用于：①病程在3个月以上、经内科治疗病变未见明显吸收者。⑧慢性肺脓肿有突然发生大咯血威胁生命者。②因支气管高度阻塞预感染难以控制者。④慢性肺脓肿并发脓胸、支气管胸膜瘘，或有其他病灶并存不能鉴别者，如肺癌、肺结核等。(2)肺脓肿切开引流术。适用于不能耐受肺切除术而采用内科治疗尚难以控制的腐败性肺脓肿患者，只有在肺表面与壁层胸膜已有粘连时，才能行肺脓肿切开引流术。方法是局麻下去除一段肋骨，敞开脓腔予以引流。 ########### 肺脓肿的及时,完全愈合需足够抗生素治疗.大多数病人可恢复,不需手术. 一旦痰液和血液标本被收集用以作培养和药敏后,即可开始抗生素治疗.首选克林霉素,开始剂量为600mg静滴,每日3次,然后300mg口服,每日4次.亦可选用青霉素G静滴,200万~1000万u/d,随后给予青霉素Ⅴ口服500~750mg,每日4次.当病人热退以及客观症状改善后,抗生素改为口服.有些专家选用青霉素和甲硝唑500mg口服,每日4次,联合用药.如果由革兰氏阴性杆菌,金黄色葡萄球菌或其他需氧菌引起,抗生素的选择可根据药敏试验.治疗应持续到肺炎消散和空洞消失,仅有小的稳定的残余病灶,壁薄的囊或肺野清晰.病灶消散通常需数周至数月的治疗,大多数病人出院后仍需口服抗生素. 体位引流可为有效辅助方法,但也可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞.如果病人虚弱或麻痹,需气管切开和吸引.偶尔,支气管镜有助引流.因病灶常对抗生素有效,故极少需要外科引流.大空洞药物治疗无效的病人可作皮下引流,脓胸病人也需要引流. 肺切除用于脓肿对药物耐药,特别是疑有支气管癌时.肺叶切除最常用,段切除用于小病灶.肺切除用于多发性脓肿或难治性肺坏疽.肺切除后的死亡率为5%~10%,切除范围较小的,死亡率更低. ############ 根据上述症状和体征可疑有肺脓肿.早期X线可发现段或叶实变,并随脓肿扩展而成球形.随着脓肿破溃至支气管,X线上出现有液平面的空洞.如果胸部X线提示有隐藏的肿瘤或异物,或脓肿表现不典型,CT扫