血液患者侵袭性真菌感染诊治策略.ppt

孟繁军 青岛大学医学院附属医院;;;长期重度中性粒细胞减少的病人：33～50％； 肾移植：14％； 肝移植：42％； 肺／心：35％； 所有真菌感染中，曲霉感染导致的死亡率最高。;深部真菌感染发病率明显上升； 念珠菌属中非白念株增多，其他真菌感染增多尤其是曲霉菌，造成治疗困难，死亡率高； 不同科室的病人发生感染的真菌不同, 在同一个体内可能同时伴有两种或两种以上的真菌感染； 对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株产生，并有增加的趋势； 诊断困难。预后严重，病死率高 (念珠菌40％， 侵袭性曲菌病50－100％) 现有抗真菌药，品种少，疗效尚不满意，毒性大。;IFI导致的死亡率不断攀升; 德国一项回顾了1978年至1992年 11000例尸检结果的研究显示， IA感染增加了17-60% ;传统诊断率低下易导致IFI漏诊;2008版IDSA《曲霉病的治疗指南》;;2007年7月;主要危险因素;Praz-Christinaz SM, Lazor-Blanchet C, Binet I,et al. Occupational risk assessment of aspergillosis after renal transplantation. Transpl Infect Dis. 2007 Sep;9(3):175-81.; IFI感染无特征性临床体征;Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M.et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60;Georg Maschmeyer,1Antje Haas, Oliver A. Cornely. Invasive Aspergillosis: Epidemiology, Diagnosis and Management in Immunocompromised Patients. Drugs 2007; 67 (11): 567-1601;;;;经验性抗菌治疗的概念 经验性抗真菌治疗的必要性 经验性抗真菌治疗的程序 经验性抗真菌治疗的疗效判定 小结; 当病人病情较危重，短时间内尚无法明确感染性病原体，又需要进行治疗干预时，根据病人的基础疾病、感染特点、现有临床和实验室检查资料结合现有抗感染药物和其他手段的特点选择的治疗措施称为感染性疾病的经验性治疗。 ; 粒缺发热患者经广谱抗生素治疗4天以上无效或起初有效但3～5 d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。 ;Overall crude mortality = 63% (375/598);持续粒细胞缺乏且未接受经验性治疗患者真菌感染的发生率; 真菌诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊??迟，或仅在尸检中得以证实 ;; 使病人的真菌感染能尽快得到控制，避免并发症的发生或减低其程度，最终降低病死率，使病人康复或原发病得以完成治疗。;（1）治疗前病人危险度评估、感染真菌类型初步判断 （2）治疗前相关感染病原学诊断所需样品的收集和送检； （3）确定初始治疗方案； （4）初始治疗开始后首次（多次）疗效评估以及病原学评估； （5）依据（4）的评估结果确定进一步治疗方案； （6）重复（4）和（5），直至感染得以控制； （7）确定抗感染治疗的持续时间以及原发病治疗与抗感染治疗的关系。;多部位念珠菌定植;表现;1. 详细体格检查； 2. 取血液和（或）其他可能有利于诊断真菌感染的体液送检真菌学和细菌学检查和药物敏感性试验。 3.记录各种导管周围皮肤、伤口状况以及导管通畅情况；必要时送检导管内血液； ; ;考虑曲菌感染还应注意： 如果从痰或鼻分泌物培养出曲菌属或找到特征性菌丝，病人为非免疫受损者则可能为曲菌的定植；而病人为免疫受损者则高度提示侵袭性曲菌病（在白血病化疗或骨髓移植病人中阳性预检值高达80％－90％） ; ; ; ;经验性抗真菌治疗药物的初始选择： 应该了解患者是否用氟康唑或伊曲康唑作为化疗的真菌预防性治疗（产生耐药性念珠菌感染，例如光滑念珠菌或克柔念珠菌感染机会增多），该情况对首次经验性抗真菌治疗选择甚为重要； 原则：兼顾酵母样菌和霉菌 ！;Antifungal Therapy:The Last 50 Years;Infe