梗阻性黄疸(恶性)临床路径.doc

PAGE  梗阻性黄疸（恶性）临床路径表单 适用对象：第一诊断为梗阻性黄疸（恶性）（ICD：K83.109） 行胆道引流术（ICD:51.9801）、胆道支架植入术（ICD:99.2513） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤14天 时间住院第1-2天住院第2-3天（胆道引流术日） 主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查、初步诊断 完成“入院记录”和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 下达术前医嘱、书面病重通知 中医辨证分型、治疗 明确西医诊断及分期、对症支持治疗实施胆道引流 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 交班前医师查看术后患者情况并记录交班重 点 医 嘱长期医嘱： Ⅰ级护理 清淡饮食 书面病重通知 中医辨证治疗 中成药抗肿瘤治疗 使用止痛药 护肝治疗 使用抗生素 制酸护胃 营养支持 四黄水蜜外敷右上腹部 针灸治疗 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规＋潜血 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、血氨 上腹部CT平扫或＋增强、泌尿系B超 心电图、胸片 碘过敏试验 手术医嘱： 送介入室在局麻下行胆道引流术 介入带药：0.9％NS、庆大霉素、造影剂、利多卡因等长期医嘱： 术后护理常规 Ⅰ级护理 清淡饮食 观察生命体征变化 引流管护理，计量，庆大霉素盐水冲管 术口换药 qod 中医辨证治疗 中成药抗肿瘤治疗 使用止痛药 护肝 使用利尿药 使用抗生素 制酸护胃 营养支持 四黄水蜜外敷右上腹部 针灸治疗 临时医嘱： 心电监护 吸氧 使用止血药 卧床休息6小时主要 护理 工作入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 做好引流管护理，固定好引流管，记录引流量 病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士 签名医师 签名 时间住院第3-9天（引流术后）住院第9-12天（胆道支架术日）主 要 诊 疗 工 作观察黄疸消退情况 进行并发症的评估 完成日常病程记录和上级医师查房记录 复查血常规、肝功能等医师查房 完成病程记录 实施胆道支架植入或+放射性粒子植入术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 重 点 医 嘱长期医嘱： Ⅰ级护理 清淡饮食 观察生命体征变化 引流管护理，计量，庆大霉素盐水冲管 qd 术口换药 qod 中医辨证治疗 中成药抗肿瘤治疗 使用止痛药 护肝 使用利尿药 使用抗生素 制酸护胃 营养支持 四黄水蜜外敷右上腹部 针灸治疗 临时医嘱： 血常规 急诊生化、肝功12项 凝血三项 血氨长期医嘱： Ⅰ级护理 清淡饮食 观察生命体征变化 引流管护理，计量，庆大霉素盐水冲管 qd 术口换药 qod 中医辨证治疗 中成药抗肿瘤治疗 使用止痛药 护肝 使用利尿药 使用抗生素 制酸护胃 营养支持 四黄水蜜外敷右上腹部 针灸治疗 主 要 护 理 工 作观察患者病情变化 健康宣教 做好引流管护理，固定好引流管观察患者病情变化 健康宣教 病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士 签名医师 签名　　时间住院第10-13天（胆道支架术后）住院第13-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作观察黄疸消退情况 进行并发症的评估 完成日常病程记录和上级医师查房记录□ 通知出院处 □ 向患者及家属交代出院后注意事项。 □ 将出院记录交给患者 □ 出院带药 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重 点 医 嘱长期医嘱： Ⅰ级护理 清淡饮食 观察生命体征变化 引流管护理，计量，庆大霉素盐水冲管 qd 术口换药 qod 中医辨证治疗 中成药抗肿瘤治疗 使用止痛药 护肝 使用利尿药 使用抗生素 制酸护胃 营养支持 四黄水蜜外敷右上腹部 针灸治疗 临时医嘱： 血常规 急诊生化 肝功12项 凝血三项 血氨长期医嘱： 长期医嘱： Ⅰ级护理 清淡饮食 观察生命体征变化 引流管护理，计量，庆大霉素盐水冲管 qd 术口换药 qod 中医辨证治疗 中成药抗肿瘤治疗 使用止痛药 护肝 使