护理个案重症监护室连萌.docVIP

护理个案 一般资料 科别：重症医学科监护室 床号： 9 病案号： 201408275 姓名： 李文波 性别： 男 年龄：73 职业：退（离）休人员 民族： 汉 籍贯： 河北省保定市 婚姻状况： 已婚 文化程度：高中 入院日期： 2014-01-07 13:42 入院方式： 平车 主管医生： 李新华 责任护士： 王晓静 医疗诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重 慢性肺源性心脏病2.肺部感染3.II型呼吸衰竭4.肺性脑病5.呼吸性酸中毒6.人工晶体植入状态。 患者的健康状况 入院原因及经过： 患者于2天前自觉“感冒”，咳嗽、咳痰加重，无发热、无胸痛等症状，患者于当地诊所输液（具体不详），咳嗽减轻，入院前5小时患者出现意思不清，呼唤睁眼，不能配合查体，不能言语，于当地县医院就诊，考虑患者病情危重，转我院治疗，患者入心内科，考虑患者为呼吸衰竭，病情危重，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染，呼吸衰竭，肺性脑病”收入我科治疗。 现在身体状况（主诉及自理程度）： 患者来院查体T36.5℃ ，P81次/分，R26次/分，BP114/55mmHg，昏迷，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率81次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肠鸣音可，四肢无活动，双侧病理征阴性。 既往身体状况（女性包括月经、孕、产史） 既往史：白内障手术史3月。 家族史：家族中否认遗传性及传染性疾病病史。 过敏史：无食物，药物过敏史。 辅助检查（注明日期）： 胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，左肺下叶肺炎（较前好转），两肺间质纤维化伴两侧胸膜粘连增厚，左下肺多发肺大泡。两侧少量胸腔积液。2014.01.07 头颅CT：两侧侧脑室旁腔梗；两侧额部硬膜下积液。2014.01.07 血气分析：PH7.177、PCO2 121mmHg、PO2 62.3mmHg、BE7.9mmol/L2014.01.07 血常规：WBC 3.63*109/L、NEUT% 80.4%、HB 77g/L、PLT 57*109/L。2014.01.07 血生化：ALB 30.4g/L2014.01.07 主要治疗 给予特技护理，重症监测，病危通知； 给予呼吸机辅助呼吸，抗感染，缓解气道痉挛，营养支持，化痰，抗凝，抑酸等治疗 护理记录（重要情况和病情变化） 1月7日下午在我科行抗感染、平喘、调节免疫、营养支持等治疗，血气监测提示二氧化碳潴留及低氧血症存在 1月7日15:00行中心静脉穿刺术。 1月7日18:15患者呼吸困难加重，氧和下降，复查血气分析：PH7.155、PCO2 120mmHg、PO2 119mmHg，给予行气管插管术，予有创呼吸机辅助呼吸，自气管导管内吸出较多白色粘液。 1月7日18:30出现血压下降，立即给予补液升压治疗，烦躁，给予镇静。 护理诊断和诊断依据 1.气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关 2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关 3.有感染的危险：与免疫力下降有关 4.活动无耐力：与心肺功能减退有关 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 6.知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关 护理措施 严密监测病情 对患者的呼吸深度，频率，心率，心律进行检测。患者采取坐位或者半卧位；氧疗的护理，当患者出现缺氧症状时，及时通知医生，采取措施。 机械辅助通气护理 针对病情非常严重的患者，必须及时为患者停工机械通气，对患者的病情变化进行实时监护，同时结合患者的实际情况对呼吸机进行功能设定，再次必须注意的是，呼吸机应当与患者的呼吸保持一致，若患者对呼吸机出现抵抗和烦躁状况时，必须采取相应的措施及时控制。在操作的过程中，必须始终保持无菌操作，避免交叉感染情况的发生，引发患者病情加重。 保持呼吸道通畅 按时扣背，按需吸痰。护理人员根据患者的情况实施扣背吸痰保持呼吸道通畅，促进排痰。护理人员应当根据患者的实际情况，及时帮助患者进行翻身、扣背，使患者能够将痰液排出体外；若患者的痰液呈现出粘稠的现象，护理人员应该为患者提供雾化吸入，将痰液稀释后再排出体外，使患者的通气功能得到有效改善；同时呼吸人员还必须注意患者的身体情况，注意对患者进行液体的补充，避免由于呼吸不顺畅时的患者体内的电解质出现紊乱情况；药物治疗，根据医生的医嘱为患者提供激素类和支气管舒缓剂药物，帮助患者的气道炎症进行改善，不断减轻支气管痉挛现象，使患者呼吸困难情况得到有效控制。 纠正水电解质平衡 由于支气管哮喘患者会出现哮喘持续发作、呼吸困难以及高热方面情况，这些均会对患者体内的水电解质造成影响，使其出现紊乱的情况，因此护理人员必须根据患者的需要为其提供