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心肺复苏研究新进展2013 自2010年美国心脏学会心肺复苏（CPR）与心血管病急救（ECC）指南（简称国际CPR指南）修订已经三年时间，每次指南的实践和推广，都会引起新的研究热点和理论争议。随着循证医学与转化医学的不断发展与广泛应用，CPR的研究近年来也取得了一定的进展。 1.通气在心肺复苏中的作用 2010年国际CPR指南将成人和儿童（不包括新生儿）基本生命支持修订为“胸外按压-打开气道-人工呼吸”，将有效持续的胸外按压提高到CPR的首要位置。 CPR基础生命支持中的通气与按压比一直没有循证医学的证据。按压与通气比从1992年5：1，2000年15：2—直到2005年和2010年30：2的指南修订。其目的是增加在实施心肺复苏过程中血液循环中断的血氧含量，但是没有直接的证据证明在CPR时是否需要进行通气。 研究表明，按压时不进行通气较按压时通气可以使研究对象的自主循环恢复成功率增加一倍。同时2010年CPR指南也指出，如果施救者不愿意做人工呼吸时可以仅行胸外按压。 笔者的实验研究证实，单纯胸外按压时被动通气可与低水平的肺血流灌注相匹配（V/Q比值稳定），同时叹息样呼吸也能提供一定量有效肺泡通气量，可满足机体复苏初期代谢的需要，但是对于长时间和非心源性心搏骤停（如窒息）的复苏，及早进行气道开放与管理仍然是必要的。 随着一系列新型气管插管设备的研发，不中断胸外按压进行高级人工气道的建立将成为可能。 气管插管的重要性似乎被大众理所当然地接受。因为理论上认为畅通气道，人工呼吸增加了肺泡通气量可能增加体内氧合，这种情况在窒息型的心搏骤停是有益的，但在大样本的院外心搏骤停复苏中人工气道并没有带来好处。 2013年AMA杂志发表的一项纳入了649359例成人院外心搏骤停患者院前不同气道管理方式与远期预后的研究发现，气管插管等高级气道管理与传统的面罩辅助通气相比较，有增加远期不良预后的风险，产生这样结果的可能原因是在进行CPR时过度关注了高级人工气道的建立而延误或中断了胸外按压。 但是这一结论很快就在同年被Resuscitation发表的另外一篇关于院前急救建立高级气道与预后的研究所否定。该研究纳入了3133例院外心搏骤停的???者，其中有97%的患者被尝试进行气管插管，仅仅有15%的患者采用了快速诱导（应用麻醉药物）气管插管的方法并且较未使用快速诱导气管插管的患者具有良好的预后，作者分析认为气管插管的不同方式代表了患者潜在的机体病理生理状态，并不是气管插管本身导致了院外心搏骤停患者的不良预后。 所以，气管插管在院前急救中是否绝对必要仍无定论。 吸气阻力闹（ITD）是一种可以与气管插.管、呼吸面罩、喉罩等高级气道联合使用的压力敏感阀。其设计使用的病理生理基础是鸫够在胸外按压放松期间阻止空气进入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔负压，这样可以促进外周静脉血液向中心静脉的回流，同时不会阻碍患者的正压呼气与正压通气。 2012年发表在CriticalCareMedicine上的基于窒息心搏骤停猪动物模型的研究报道，在联舍主动加压减压式CPR复苏中，ITD的使用使得复苏过程中的血流动力学、复苏成功率以及远期神緣功能恢复都达到了明显的优越性。 即便是ITD联合徒手CPR也可以使复苏过程中心和脑等重要脏器的血流量倍增，24h存活以及出院率明显增加。 但是ITD的使用效果仍然存在争议。由于缺乏随机、双盲、多中心等大型的实验研究证据，ITD在2010年国际急救与复苏联合会心肺复苏可选用的辅助设备由原来的IIa级被降为IIb级。因此，对于ITD的使用可能会随着不断的基础实验或者临床研究结论的出现得到更为广泛的认可或者质‘疑。 2.肾上腺素的应用 在2010年复苏指南中弱化了高级生命支持中复苏药物的重要性。但是迄今为止，肾上腺素仍然是现代心肺复苏过程中首选药物。已有大量的动物实验与临床研究证实，在复苏过程中应用肾上腺素可以明显提高自主循环恢复以及短期的存活率，但是远期存活（包括患者的出院率和存活率）却没有显示出明显的优越性。 近年来，对肾上腺素有效性的评价更多聚焦于复苏后的远期预后，而且目前研究的观点认为，肾上腺素可能增加心肌功能障碍，干扰大脑微循环，对心搏骤停患者的远期存活率和存活质量不利。在动物试验的基础上，Jasmin等在2012年发表了一项回顾性研究，研究中发现肾上腺素的累积剂量.的增加将增加病死率。 同期，Olasveengen等进行的临床试验表明，肾上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和带来了不良的脑功能。相似的，Hagihara等对曰本2005至2008年417188例院外心搏骤停的成人进行非随机观察倾向分析也再次验证了与不使用肾上腺素相比，使用肾上腺素可能加重患者的脑损伤，降低出院率和远期存活质量。 肾上腺素在心肺复苏中的应用倍受争议，有观点认