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电子病历系统应用 商建国 肖辉 武汉市中南医院，430070，湖北武汉 【摘 要】此文描述了电子病历涉及的范围、特点、与医院其它系统的关系、基 本功能、结构化与标准、存贮方式、质量控制、接口等技术问题。 【关键字】电子病历 电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是利用计算机网络技术 处理病人病历医学专用系统软件。医护人员通过该系统，以电子化方式记录与 采集患者就诊的各种信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手 术记录、护理记录等等所有在院产生的记录文档。根据病人类型可分为门诊与 住院电子病历。其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图 像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗 中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。 目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991 年提出，原文 如下：……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids.其译文大致为：电子病历存在于 一个特殊系统中, 借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准 确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源；其 它帮助。 电子病历产品应用范围：由于病人基本业务需求，病历中的医嘱、病案首 页、各种检查检验结果等都已在 HIS 系统中实现。过去的电子病历产品的应用 只涉及如病程记录、格式病历、会诊单、出院小结、各种检查检验申请单等非 标准格式化病历资料。但是由于卫生部要求各医院开展临床路径，各电子病历 公司都将临床路径即相关产品纳入电子病历产品中，使其产品与原医院 HIS 系 统界线越来越模糊。 1 电子病历产品优点 实现???历电子化后，可以大大减轻医护人员书写病历工作量，加强了病历， 提高了病历质量，提高了病历的利用率。 1.1 规范病历书写格式提高病历质量电子病历系统通过提供了各种专科、权威、 规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等 常见问题，并在书写过程中对录入数据进行验证，提高病历审核合格率。系统 根据用户设置病历质量监控指标，对病历进行分析、统计、预警等事前控制手 段，有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级 率，从而提高医院提供综合竞争力。 1.2 减轻医护人员工作量 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中 70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及 辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来， 集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时， 还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可 以提高医院的经济效益和医疗水平。 1.3 完整和准确 按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案 中进行统一保管。但由于医院信息技术的不断进步，传统的手工病案管理模式 已不能满足。如放射、CT、B 超、核磁等各种成像造影检查图像没有归入病案， 围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保 存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影像资料，有的除 了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分 散保管在各专业部门或被丢弃。 电子病历可以全面管理各种信息资料。可以集中管理，也可以分散管理并 在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做