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椎管內麻醉并发症防治专家共识

椎管内麻醉并发症防治 专家共识;概述 定义: 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 目的:为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定,不具有强制性,也不应作为医疗责任判定的依据。 ; 椎管内麻醉并发症;心血管系统并发症 ;;局麻药的全身毒性反应; 典型病例;;1995年Sakura S等一项实验; ;(二)马尾综合征;(1)局麻药鞘内的直接神经毒性 (2)压迫性损伤:如硬膜外血肿或脓肿 (3)操作因素损伤。;马尾综合征; 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法,预防显得尤为重要: (1)连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深; (2)采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定; (3)脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 (4)注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度(1.25%至8%)不得超过8%;; 一旦发生目前尚无有效的治疗方法,可以下措施辅助治疗: (1)早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经(如神经节苷脂)等药物; (2)后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段; (3)局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者,肠道尤其是膀胱功能失常较为明显,需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。;局麻药的全身毒性反应;(三) 短暂神经症(TNS);短暂神经症(TNS);短暂神经症(TNS); (1)椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时,应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后,再开始TNS的治疗; (2)最有效的治疗药物为非甾体抗炎药; (3)对症治疗:包括热敷、下肢抬高等; (4)如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林; (5)对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。;;穿刺与置管相关并发症; 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为: 在12小时内出现严重背痛,短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍,最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。; 椎管内血肿; 椎管内血肿;1)普通肝素 (1)静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺、置管、拔管 穿刺、置管、拔管后一小时方可应用 与抗凝、溶栓联合增加风险 (2)皮下肝素 10000单位/日无禁忌(衰弱病人除外) 10000单位/日 同静脉肝素 应用5天以上者必须行血小板测定,正常后方能应用椎管内阻滞 ;;5)溶栓药和纤维蛋白溶解药 (1)避免实施椎管内阻滞 (2)用药10日内禁忌椎管内阻滞,椎管内阻滞10日内禁忌用药 (3)已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经功能评估一次 (4)以最小范围阻滞以利于神经功能评估 (5)纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管 ;⑴ 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理,避免发生不可逆性损害,脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 ⑵ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁; ⑶ 尽可能快速地进行影像学检查,最好为核磁共振成像(MRI),同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。;硬膜穿破后头痛; (四)硬膜穿破后头痛;症状延迟出现,最早1天、最晚7天发生,一般为12~48小时,很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复 头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重,平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性,可为前额痛或后头痛或两者兼有,极少累及颞部疼痛 其它症状:前庭症状(恶心、呕吐、头晕)、耳蜗症状(听觉丧失、听觉敏感、耳鸣)、视觉症状(畏光、闪光暗点、复视、调节困难)、骨骼肌症状(颈部强直、肩痛);硬膜穿破后头痛的危险因素; (1)24G~27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 (2)用切割型穿刺针,穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 (3)阻力实验中使用不可压缩介质(通常是盐水)较使用空气发生率低 (4)意外穿破硬膜后,留置导管24小时 降低穿破后头痛的发生率 (5) 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率;等待自行缓解;神经机械性损伤;病例2;(五)神经机械性损伤; (1)穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能 (2)出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发,应立即怀疑是否有神经损伤的发生 (3)进展性的神经症状,如伴有背痛或发热,则符合硬膜外血肿或脓肿的表现,应尽快行影像学检查以明确诊断。;产后神经损伤并发症的鉴别诊断;病例3;产科病人神经损伤;;不同神经损伤鉴别诊断;(1)单纯依

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