椎管內麻醉.pptVIP

哈医大二院麻醉科 薄玉龙;概 念;椎管内解剖;四个生理弯曲;脊椎的结构;脊椎的结构;韧带;韧带;韧带;韧带;脊髓与脊神经 ;脊髓与脊神经 ;脊髓与脊神经 ;脊髓被膜及 椎管内腔隙 ;第一节蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block ;（一）局麻药液：脑脊液比重为1.003~1.009 1、轻比重：用较大量（6~16 ml）注射用水稀释局麻药 阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用 2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定→很少采用 3、重比重：加适当量葡萄糖（5%~10%）→ρ1.020 效果确切，范围易于调整，最为常用;（二）分类 1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4者 2、中位脊麻：感觉阻滞平面在T5~T9者 3、低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下者 4、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者 5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢;（一）脑脊液的生理 1、脑脊液量：成人120~150 ml 60~70 ml - 脑室 35~40 ml - 颅蛛网膜下隙 25~35 ml - 脊蛛网膜下隙 2、脑脊液性质： （1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009 （2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞 （3）葡萄糖2.5~4.5 mmol/L、蛋白质0.10~0.25 g/L;（一）脑脊液的生理 3、脑脊液压力 （1）体位：平卧 ≤ 100 mmH2O 侧卧 - 70~170 mmH2O 坐位 - 200~300 mmH2O （2）随静脉压上升而增高 （3）老年人及脱水病人则降低 （4）血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染 或化学物质刺激时升高;（二）蛛网膜下隙阻滞的作用 1、直接作用 （1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓 脊神经：局麻药浓度 - 后根前根后根神经节 交感、感觉N f 无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞 运动N f 有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞 脊髓：后柱、侧柱前柱、灰质后角灰质前角 途径：①脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓 ②沿Virchow-Robin间隙穿过软膜达脊髓深部;（2）阻滞顺序：自主N f →感觉N f→运动N f、本体感觉 f 消退顺序与阻滞顺序则相反 阻滞N f顺序：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不 同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉 →运动麻痹→压力感→本体感 （3）阻滞平面：交感N阻滞平面比感觉消失平面高2~4N节段 运动N阻滞平面比感觉消失平面低1~4N节段 （4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度;2．间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响 （1）循环系统 ①BP：脊麻→交感N节前 f 阻滞→小A、V扩张→回心血量↓ →CO↓→BP↓ 感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高 ②周围循环变化：交感N阻滞→小A扩张→周围血管阻力↓ ③HR：中、低位脊麻→V压↓→右房压↓→V心脏反射 →HR↓ 高位脊麻→心加速神经麻痹→心动过缓 ④CO：脊麻→HR缓慢、SV↓→CO↓;⑤心脏功能：脊麻→周围血管扩张→左室后负荷↓→心脏作功↓ ⑥冠状动脉血流量：脊麻→MAP↓→冠状动脉血灌流量↓ （2）对呼吸的影响 ①阻滞平面上移→肋间肌麻痹广泛→通气量不足 ②高位脊麻→CO↓→肺A压、肺血容量↓→肺泡无效腔↑ →PaO2↓、PaCO2↑ ③脊麻平面过高→支配支气管平滑肌的交感N f 阻滞 →诱发支气管痉挛;（3）对胃肠道影响 ①脊麻→交感N f 阻滞→迷走N占优→胃蠕动增强、胃液分泌↑ 幽门及奥狄括约肌均松弛→胆汁返流 肠曲收缩力增强→肠痉挛性疼痛 ②恶心呕吐：胃