临床药学服务模式与合理用药.ppt

临床药学服务模式与合理用药;一. 临床药学与药学服务模式； 二.当前临床药师在药学服务中的主要问题； 三.药师在合理用药中的作用； 四.开展药物基因组学研究，拓展临床药学的技术内涵； 五.合理用药的评价指标;一、临床药学与药学服务;概述： 临床药学（clinical pharmacy）强调的是“临床”； 药学服务（pharmaceutical care）突出的是“病人获得良好药物治疗”； 实践性是临床药学专业的特征。;临床药学与药学服务模式必须是坚持药师走入临床，对病人的治疗提供药学技术服务; 临床药师应参与个体化用药决策,承担着合理用药,减少药害,节约资源的责任; ;北京军区总医院是国内最早开展临床药学工作的单位之一； 逐步建立和完善了临床药学工作规章制度； 制定了医院临床药学服务规程，使临床药学工作逐步制度化、规范化； 临床药学工作主要包括以下四项内容：;??入临床 2136例次，参与 116 例次危重病人救治。;血药浓度年平均监测8个品种约2446例，发报告临床解释2009份； 合理用药咨询1813次； 收集本院不良反应报告表年平均256份。;一个定位;如在1例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）肺炎的危重病人抢救中： 临床药师在会诊抢救中提出，给万古霉素每次0.75g，缓慢静点，间隔96小时给药1次，全疗程只给药2次，共1.5g。;临床药师在治疗监护中按有关参数及病情估算出万古霉素血药浓度Cmax在12.5～25mg/L之间（正常人Cmax不大于25～40mg/L）； TDM测定病人万古霉素血药浓度Cmax为19.68 mg/L。 临床症状、影像检查及病原学培养转阴等客观依据表明，感染得到有效控制。药学服务发挥了重要的作用。;? 面 对 医 护;例 男性，57岁 体温39.6℃，BP60/44mmHg， P110次/min，无尿并呕吐，升压药维持血压，病 情危急，不能排除感染；临床药师建议应采取有 效的抗感染治疗：;? 病 人 治 疗 第 一; 三个关键 药学服务中的三个关键是突出病人药物治疗、强调团队精神及临床药师是药学服务的主要执行者： 药学服务必须将病人的药物治疗放在首位，不是临床药师唱独角戏，是需要医药护技共同参与和承担的医疗服务活动，强调团队精神，不同专业人员要互相学习，密切配合，共同努力提高病人的治疗效果。;如在对1例服用去痛片、撒利痛、甲硝唑后出现无尿急性肾衰病人，经急救3天后肾功能基本恢复正常，临床药师在药学服务中获知病人近期大量饮酒、有脂肪肝史，当即向医师提出治疗用药应从简，保护肾脏和密切观察肝功能三点建议，并分析指出，虽本次入院查肝功能ALT值正常（26u/L），但病人极有可能出现肝损害。1周后病人复查ALT 3次，结果分别是82、93、129 （u/L）。;另一例 女，69岁，Ⅱ型糖尿病，糖尿病足，高血压病Ⅲ期，双足趾溃烂1月余，左足趾发黑3天，尿糖（+++），血糖8.96 mmol/L，指血糖 9～16 mmol/L，WBC 13.4×109/L， L 0.139, M 0.069, N 0.792；T：37℃～38℃。 经专科用药治疗，足部感染继续加重，外科建议尽快采取下肢截肢术，且病人经济困难。;药师参加会诊提出调整方案为：氯唑西林－头孢噻肟－甲硝唑联用。被采用后次日体温降至正常，第 6 天双足背红肿消退，创面基本无脓性分泌物，全身状态好转，同日转入骨科进行手术，仅切除入院时已坏死的左侧足趾，两周后治愈出院。此方案的药品费用仅为原方案的53.40%。 ;? 深 入（走入） 临 床;坚持四个走入的目的是为了及时准确了解病人的相关信息，做到有针对性提供有效适宜的用药方案和救治措施。 如对1例误服30余片地高辛（0.25mg/片）中毒的病人，心率40次/min，房室传导阻滞，Q-T间期缩短，ST-T呈鱼钩样改变。 ;地高辛血药浓度测定高达20.51μg/L（正常值0.5～2.0μg/L），经专科24h常规救治，地高辛血药浓度仍高达19.49μg/L，病情垂危。 临床药师提出在治疗药物监测下采取血液灌流救治，经会诊同意及时使用后，经2.5h血液灌流，地高辛血药浓度由19.49μg/L下降至10.88μg/L。;这一方法与常规方法比较，仅用常规法的1/10时间而排毒效果提高7倍（地高辛血药浓度下降值分别为1.02 μg/L与8.61μg/L），病人治愈出院。 对这例中毒病人的成功救治是医药协同综合救治的结果，同时也充分证明临床药师在现场参与救治进行药学服务的良好效果。;我们用 TDX、HPLC、液-质连用 等技术测定治疗药物浓度，分析判断影响的原因，调整给药方案。; 类别;?病人;五 字 程 序;二、临床药学与药学服务中的主要问题; ★数量不足； ★业务技术层次不齐; ★