护理的核心制度汇编.doc

一、护士注册、执业管理制度 （一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： １、护士首次注册每五年一次： （１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 （２）参加全国护士执业考试成绩合格者。 （３）工作满１年，工作表现好，年度考核合格者。 ２、护士再注册每五年一次： （１）从事护理工作的注册护理人员。 （２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。 （３）年度考核及继续教育学分合格者。 （六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。 二、护理质量管理制度 （一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 （二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 （四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 （五）检查护理质量标准落实情况，并有记录： １、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率达到90%。 2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率达到90%。 4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。 5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率达到90%。 6、坚持对护理人员进行三基（基础理论、基本知识、基本技能）、三严（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 （六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如重症监护病房、手术室、供应室等。 （七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。 （八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 （九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 三、查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行三查十对，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。 （一）医嘱查对制度： 1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名。 2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。 4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。 5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。 （二）服药、注射、输液查对制度： 1、服药、注射、处置前必须严格执行三查十对一注意。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。一注意：用药后反应；用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。 2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行 （三）输血查对制度： 1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好三查八对。三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。八对：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。 2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行三查八对，确定无误后进行输血，并两人签名。 3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。 （四）手术病人查对制度： 1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药