护理查房(骨髓增殖性疾病)汇编.doc

济南市中心医院 护理查房记录 组织查房：□护理部???□科室??√护理单元???????查房类型：√业务查房?□教学查房?□行政查房 查房对象：√科内护士?□轮转护士?□实习护士? ??查房形式：□床边√?示教室 查房方法：√预告式? ??□随机???□其他 科别 血液肿瘤 2014-04-24 主查人 王荣 职称 护士 杜彩丽 床号 27 姓名 张滇军 住院号 069332 诊断 骨髓增殖性疾病 参加者 ? 记录者 王荣 查房内容 骨髓增殖性疾病 护士长陈艳丽:?今天我们结合27床张滇军的病情,讨论一下骨髓增殖性疾病的护理常规及护理措施。首先请责任护士杜彩丽介绍病情，然后由主查人介绍一下护理要点，最后请大家共同讨论一下骨髓增殖性疾病如何防治与护理。 责任护士杜彩丽：患者张滇军， 1、患者中年男性，既往有“痛风”、“经颈静脉肝内门体分流术后”病史。 2、主因“乏力、腹胀2年余，加重伴双下肢水肿3月，发热5天”入院。 3、患者曾于山东省千佛山医院及北京多家医院血液科就诊，考虑患者骨髓增殖性肿瘤诊断明确，存在骨髓纤维化，但尚不能排除慢性髓细胞白血病，特别是费城染色体阴性的慢性髓细胞白血病继发骨髓纤维化可能。 4、3月前，患者自觉乏力、腹胀症状再次加重，伴胸闷、喘憋，伴纳差，就诊于我院消化内科，后转入血液肿瘤病房。因患者及家属暂未同意复查骨髓穿刺，遂给予羟基脲降低细胞负荷及对症支持等治疗。 5、5天前，患者出现发热及呼吸系统感染症状，抗感染及化痰治疗后症状好转，辅助检查：血常规（2014-1-20）：白细胞 11.56*10^9/L，中性粒细胞 7.56*10^9/L，血红蛋白 101g/L，血小板 251*10^9/L；凝血（2014-1-20）：APTT 42.4s，D-Dimer 8.08mg/L，FIB 1.82g/L；生化（2014-1-20）：谷丙酰转肽酶 144.3IU/L，白蛋白 29.6g/L，血钾 4.2mmol/L，胆红素未见异常，肾功能未见异常；痰涂片（2014-1-20）：查到真菌孢子及菌丝；口腔粘滑球菌+，白色念珠菌+ 护士长陈艳丽：听完杜彩丽护士的主要介绍我们已经对张滇军患者的病情与治疗有了了解，我们?请王荣护士去床边查体。 护士王荣：查体：T 36.4 ℃ P 78 次/分 R 19 次/分 BP 105/62 mmHg 中年男性，发育正常，恶液质，神志清，精神差，慢性肝病貌，贫血貌，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，左上肢及腹壁可见散在淤斑，浅表淋巴结未触及肿大，肝掌（＋），面部毛细血管扩张，颈部蜘蛛痣，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽无充血，颈无抵抗感，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，胸骨无压痛。双下肺呼吸音减低，以右下肺为著，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心率96次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。蛙状腹，腹壁静脉显露，无明显压痛及反跳痛，肝脏剑下4cm，肋下6m，质硬，表面光滑，无明显触痛，脾肋下平脐，质韧，触痛，Murphy征阴性，液波震颤（+），肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢轻度可凹性水肿。四肢、脊柱无畸形,各关节活动无受限。四肢肌力，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。扑翼样震颤阴性。 我们有请王闽护士给我们介绍一下骨髓增殖性疾病的病因吧 王闽护士：引起骨髓增殖性疾病的原因是 一组造血干细胞肿瘤增生性疾病，在骨髓细胞普遍增生的基础上有一个系列细胞尤其突出，呈持续不断的过度增殖。临床上根据增生为主细胞系列的不同分为4种：以红细胞系增生为主者称真性红细胞增多症。以粒细胞系增生为主者称慢性粒细胞性白血病(CML）。以巨核细胞系增生为主者称原发性血小板增多症。以原纤维细胞增生为主者称原发性骨髓纤维化症。本组疾病原因未明，多见于中老年人. 护士刘亚男：（1）一般症状：发作隐潜，症状多变，有时可无明显自觉症状，仅于体检时才被发现，或疲乏无力，头晕，眩晕。（2）多血症状：如头痛，头胀，眼花，耳鸣和手足发麻。半数可伴高血压，少数可有静脉栓塞和脑出血。（3）出血症状：皮肤瘀斑，鼻衄和齿衄出血较常见，还有颅内，子宫，肠道出血及创伤，术后大出血等。除以上症状外，常兼有肢端动脉痉挛及肠胃道症状如腹胀、嗳气、便秘或汗出增多，体重减轻等症状。4）肝脾肿大：约75%患者有轻至中度脾肿大，质较硬；1/3~1/2有肝肿大。（5）皮肤粘膜呈暗红色，以口唇、鼻尖、耳垂、手掌和眼结膜最为明显，外观如酒醉状 ?请王依兰护士给我们介绍一下并发症及护理诊断 护士王依兰：【并发症】：1、合并骨髓纤维化 近50%的MDS患者骨髓中有轻～中度网状纤维增多，其中：